颈动脉内膜切除术

颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）始于20世纪50年代，作为预防脑梗死的有效治疗手段之一，经历了认同—怀疑—再次被认同的过程。几项随机对照研究（north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET和european carotid surgery trial，ECST及asymptomatic carotid therosclerosis study，ACST）结果均表明CEA对颈动脉中重度狭窄的患者有益，随着颈动脉支架的发展，关于支架与手术的对比研究也日益增多，但颈动脉内膜剥脱术仍为治疗颈动脉中重度狭窄的“金标准”。

【适应证】

（1）颈动脉狭窄程度＞50%的有症状患者。

（2）颈动脉狭窄程度≥60%（欧洲ECST标准）或颈动脉狭窄程度≥70%（北美NASCET标准）的无症状患者。

【禁忌证】

（1）合并多脏器功能衰竭，不能耐受手术者。

（2）手术部位有活动性炎症者。

（3）颈动脉狭窄部位高，手术解剖不能达到者。

（4）急性期大面积脑梗死者。

（5）严重的神经功能障碍，意识障碍者。

【术前准备】

（1）常规术前化验检查。

（2）颈动脉狭窄程度、颈动脉斑块性状评估。

（3）头颅CT/MRI，颅内侧支循环情况。

（4）心、肺、肾等重要脏器功能评估。

【麻醉与体位】

1.麻醉　气管内插管全身麻醉，或局部麻醉或颈丛麻醉。

2.体位　根据每个患者的体型及颈部情况，将肩部抬高，头偏向对侧，下颌抬高使颈部充分伸展，最大程度地显露手术区，如果术中患者血压稳定，可适当抬高手术床10°～30°，使静脉压力适当减低，术野显露会更好。

【手术步骤】

（1）多采用胸锁乳突肌前缘切口，可以很好的显露颈总动脉及颈内动脉远端，对于颈动脉分叉在第2颈椎椎体以上，或者颈部较短的患者采用此切口可能会损伤面神经下颌缘支，此时可以采用颈部“S”形切口，将切口延伸至耳后，切口距下颌角2　cm以上，以避免损伤腮腺及面神经分支（图1-1）。

（2）依次游离皮下组织，切开颈阔肌，显露颈动脉鞘。

（3）打开颈动脉鞘后，可发现颈内静脉，对于部分肥胖的患者，需要分开胸锁乳突肌与颈内静脉间的一层脂肪后，方能确认颈动脉，一般动脉位于颈内静脉的内侧。在颈动脉的表面有舌下神经降支，术中尽量予以保留（图1-2）。

图1-1　手术切口

图1-2　颈动脉表面的舌下神经

（4）先后锐性游离颈总动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉、颈内动脉，分别绕血管阻断带保护，游离颈内动脉需达到动脉粥样硬化斑块以远1～1.5　cm，如果动脉分叉位置过高，应切断二腹肌后腹。此时可静脉常规给予肝素（0.5～1.0　mg/kg体重），如有条件可进行激活凝血时间（activated clotting time，ACT）监测，将ACT控制在基础值2倍。

（5）常规应用1%利多卡因1～2　ml封闭颈动脉窦，以保持术中心率、血压平稳。

（6）阻断动脉顺序为：颈内动脉、颈总动脉、颈外动脉。纵行切开颈动脉前壁，用Potts剪刀将切口延至颈内动脉远端（须超越动脉硬化斑块，到达相对正常血管内膜处），肝素盐水反复冲洗血管腔，防止转流管将斑块残渣推向颅内。

（7）目前没有证据表明应用颈动脉转流管能降低颅内低灌注的发生率，可以术中根据情况决定是否应用颈动脉转流管。将肝素盐水冲洗后的转流管预备好，首先置入颈总动脉端，确定转流管内无气体或动脉内膜碎片后，再置入颈内动脉端，一般置入2cm，不能置入过长或暴力置入（图1-3）。

（8）开放转流管后，可以仔细、从容地切除颈动脉内膜，一般从颈总动脉端开始，应用剥离子找到正确的界限后，血管钳进一步游离开动脉硬化斑块，剪刀剪断近心端，须保证近心端斑块切面光滑，斑块与外膜无分离（图1-4）。颈外动脉内斑块可以通过外翻方法切除，之后开放颈外动脉，将残端漂浮的内膜片冲出。斑块在颈动脉分叉处最厚，颈内动脉斑块逐渐变薄，直至正常，内膜切除须到达正常内膜位置，内膜残端应用7-0　Prolene线间断固定2～3针，在血管壁外打结，防止开放血流后，内膜片翻起、局部血栓形成。斑块完整切除后，肝素盐水反复冲洗管腔，仔细检查确定无残留斑块或碎屑后方可进行下一步操作。

图1-3　放置转流管

图1-4　切除颈动脉内膜

（9）应用血管补片（Dacron、PTFE、静脉补片）修补颈动脉切口（图1-5），在动脉切口的近远端缝合时，适当增加边距，将动脉斑块游离缘牢固固定。在国内，由于国人的血管直径较为细小，提倡应用补片修补动脉切口，可以降低术后再狭窄的发生率。目前没有资料表明，哪种材料更具有优势。

（10）在即将完成补片成形时，拔出转流管，应用肝素盐水冲洗管腔后，首先开放颈内动脉，利用反流血将管腔内的气体排出，再次阻断颈内动脉，完成缝合后，首先开放颈外动脉、颈总动脉，将手术区域可能存在的碎屑冲入颈外动脉，经过10～15个心动周期之后，再次开放颈内动脉。

（11）创面止血，尤其注意颈内动脉远端以及神经周围小血管。必要时留置伤口引流管，缝合颈动脉鞘、颈阔肌，关闭切口。

图1-5　颈动脉补片

【术中操作难点和要点】

（1）对于颈动脉分叉位置高、颈部粗短的患者，术中需要切断二腹肌后腹（图1-6），部分病例甚至需要将颞下颌关节脱位才能更好地显露颈内动脉远端，在游离颈内动脉远端时，须小心舌下神经（图1-7）、枕动脉及伴行静脉等，操作时应仔细、谨慎，防止神经损伤，也须预防神经周围的滋养血管出血，导致术后切口血肿的发生。

图1-6　切断二腹肌后腹

图1-7　舌下神经

（2）颈动脉内膜剥脱术中的心率、血压维护至关重要，尤其对于颅内侧支循环建立较差的患者，在颈动脉阻断过程中，需要保持有良好的脑灌注压。国外的血管中心通常在术中将平均动脉压维持在100　mmHg左右，并没有增加术中术后的风险，在国内还是建议根据患者的基础血压，在阻断颈动脉时，平均动脉压增加10～20　　mmHg。

（3）目前没有资料证实转流管、补片会增加术中脑卒中的风险。CEA的目的是预防脑卒中的发生，但仍有2.1%～6.4%术中脑卒中的发生率，究其原因，最终还是集中在手术技术及技巧方面，在动脉硬化斑块的切除过程中，近远端内膜的处理很关键，还要充分清理管腔内的残存内膜，文献资料中提及的术后血栓形成，大部分是由于远端内膜片翻起导致的，可以通过置入支架的方法解决。

【术后处理】

（1）术后监测生命体征、肢体活动情况及重要脏器功能，尤其对于合并冠心病、肾功能不全的患者，全面的监测、预防是很必要的。

（2）术后注意控制血压，血压升高需要口服或静脉应用降压药物来控制血压，术后过度灌注综合征的时间窗为2～7　d，所以术后早期的监测、调控血压非常重要，有资料表明β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）对于动脉硬化患者长期预后有益。

（3）围术期应用抗血小板药物。一般观点认为，术前至少应用阿司匹林1周以上。多数学者选择在术后应用阿司匹林和（或）硫酸氢氯吡格雷。他汀类药物可以稳定动脉硬化斑块，越来越得到认同。

（4）发生急性冠状动脉综合征、肾衰竭、呼吸衰竭的患者应及时给予相应治疗。

（5）术后7d拆线，出院。

（6）术后注意密切随访，建议术后1个月、6个月以及以后的每年进行超声或CTA/MRA的随访。

【手术并发症】

1.过度灌注综合征　过度灌注综合征是导致术后患者死亡的主要原因之一，主要表现为头痛以及抽搐，甚至脑出血。发生率为0.2　%～18.9　%，颅内出血发生率在0.2　%～2.2　%，多发生在手术后的2～7　d，与以下因素有关：①高龄，年龄＞75岁；②长期的高血压；③颈动脉狭窄≥90　%；④术后恶性高血压，控制不良；⑤近期有过脑卒中病史；⑥对侧颈动脉严重狭窄。所以术后严格控制血压（一般控制收缩压120　mmHg左右，或可根据术前基础血压来调整），对于术后出现过度灌注综合征的患者，可以应用甘露醇等脱水措施降低颅内压。

2.脑缺血　围术期脑缺血与术中的脑灌注不足、术中栓塞和术后血栓形成脱落栓塞有关，可以导致术后一过性甚至不可逆性神经功能缺陷。预防措施包括：阻断颈动脉前提高血压20　mmHg；置放转流管时操作细致；动脉中膜剥离面干净、无残渣；颈内动脉内膜断面固定确切等，也有术后颈内动脉内膜翻起后应用支架贴附的治疗报道。

3.颅外神经损伤　常见的为舌下神经、舌下神经降支、面神经下颌缘支、迷走神经，多与颈动脉分叉位置高，显露困难或者切断二腹肌后腹、茎突舌骨肌时误伤有关，表现为术后病人的伸舌偏斜、吞咽困难、口角歪斜等，多在6个月至1年恢复。

【点评】

颈动脉内膜剥脱术已经开展了近60年，经历过多次的随机对照研究（the north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET；the european carotid surgery trial，ECST；the north american asymptomatic carotid atherosclerosis study，ACAS；carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial，CREST）后，仍作为治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的一线推荐治疗手段，足以表明CEA手术的安全性和有效性。

当然，对于手术过程中的麻醉方式、转流管、补片、内翻剥脱、外翻剥脱等均存在争议，截至目前，没有大宗资料表明哪种方式或材料的优劣，但手术疗效却是一致的，这也支持我们应用自己熟悉的材料、熟知的操作步骤来完成该手术。

颈动脉狭窄属于动脉硬化性疾病范畴，由于病因同源，所以，在临床中会面临一患多病的情况，比如颈动脉狭窄合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、合并肾动脉狭窄、合并下肢动脉硬化性狭窄等，在治疗过程中要求外科医师更全面化、系统化掌握病情，更需要手术之外的降血糖、控制血压、戒烟、调脂治疗。

目前美国每年CEA手术达16万例次，而有着更高脑卒中发病率的我国，每年的CEA手术却远远低于这个数字，这就需要血管外科医师积极地开展并推广该技术，使广大患者受益。

（樊雪强　刘　鹏）