外翻式颈动脉内膜切除术

颅外段颈动脉狭窄是引起脑梗死的主要原因之一。颈动脉内膜剥脱术（eversion carotid endarterectomy）是治疗颅外颈动脉狭窄安全、有效的方法，其手术方法也在不断改进。由于其具有疗效确切，远期通畅率高等特点，现已成为治疗颈动脉狭窄比较公认的手术方式。

【适应证】

（1）颈动脉狭窄程度≥60　%（欧洲ECST标准）或颈动脉狭窄程度≥70%（北美NASCET标准）的无症状患者。

（2）颈动脉分叉处狭窄度超过50　%的有症状患者。

【禁忌证】

（1）合并多脏器功能衰竭，不能耐受手术者。

（2）手术部位有活动性炎症者。

（3）颈动脉狭窄部位高，手术解剖不能达到者。

（4）急性期大面积脑梗死者。

（5）严重的神经功能障碍，意识障碍者。

【术前准备】

（1）常规术前化验检查。

（2）颈动脉狭窄程度、颈动脉斑块性状评估。

（3）头颅CT或MRI，了解颅内侧支循环情况。

（4）心、肺、肾等重要脏器功能评估。

【麻醉与体位】

1.麻醉方式　气管内插管全身麻醉，或局部麻醉或颈丛麻醉。

2.体位选择　患者取仰卧位，肩部及颈部垫高，上半身抬高10°～30°，头转向非手术侧。

【手术步骤】

（1）取患侧胸锁乳突肌前缘切口，以甲状软骨水平为中心，长度为5～10　cm。逐层切开颈阔肌，结扎颈外静脉。于胸锁乳突肌前缘锐性分离颈动脉鞘，分离至二腹肌，注意迷走神经及侧支保护。颈动脉分叉较高者需要离断二腹肌才能显露颈内动脉。

（2）解剖游离颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分支，分别套以阻断带，颈动脉游离段应超出斑块1　cm。

（3）静脉给予肝素1～2　mg/kg，依次阻断颈内动脉、颈外动脉及其分支、颈总动脉，阻断前予以控制性升血压。于颈动脉分叉处斜行切断颈内动脉（图1-8），用神经剥离子将增厚的内膜与动脉外膜及中层分离，术者夹住增厚的外膜，予以袖套式外翻，同时应用神经剥离子将动脉内膜及斑块予以切除，直至颈内动脉远端相对正常的区域（图1-9）。再剥离颈总动脉及颈外动脉增厚的内膜。

图1-8　于颈动脉分叉处斜行切断颈内动脉

图1-9　应用神经剥离子将动脉内膜及斑块切除

仔细修整切除边缘及剥离面，冲洗残留碎屑，适当剪开扩大颈总动脉-颈外动脉的切缘以保障足够的吻合口直径。以6-0　Prolene线连续缝合原切口（图1-10）。

图1-10　连续缝合原切口

①吻合的最后一针暂不打结，依次开放颈总动脉、颈外动脉及其分支排气。最后开放颈内动脉后予以拉紧打结。

②根据术中情况，适当予以鱼精蛋白中和肝素，止血后放置颈部引流管，逐层关闭颈部切口。

【术后处理】

（1）术后予以心电监护，密切监测生命体征。

（2）一般控制收缩压在120　　　　　mmHg左右，或可根据术前基础血压来调整，对于有头痛、呕吐等过度灌注症状的患者适当给予甘露醇脱水治疗。

（3）注意切口积血情况，观察引流情况，局部适当加压止血。若患者出现喉水肿征象，可予以切口局部拆线减压。必要时行气管切开。

（4）围术期应用抗血小板药物。一般观点认为，术前至少应用阿司匹林1周以上。多数学者选择在术后应用阿司匹林和（或）硫酸氢氯吡格雷。

（5）术后第2天给予进食，一般2～3　d拔除引流管，7　d拆线。

【手术并发症】

1.脑神经损伤　舌下神经、面神经边缘支、迷走神经及喉返神经均可损伤。术中辨认要仔细。

2.术后脑梗死　由术中斑块或血栓脱落，术中阻断时间过长所导致。轻柔及熟练的手术操作是关键。

3.术后颈动脉血栓形成　吻合口过窄或内膜夹层形成所导致。

【点评】

外翻式颈动脉内膜剥脱术避免了补片缝合操作，仅需环形吻合血管切口，大大缩短了颈动脉阻断时间；吻合口位于颈动脉分叉膨大处，不易产生再狭窄；可同时处理纡曲延长的颈内动脉；颅内微栓发生率较低，是颈动脉狭窄性病变有效的治疗手段。

（裴轶飞　赵志青　景在平）