颅外段颈动脉狭窄主要累及颈动脉分叉部和颈内动脉开口处。狭窄处斑块和内膜粗糙所致的局部血栓可脱落引起脑梗死。颈动脉支架置入（carotid angioplasty and stenting，CAS）的目的是通过球囊扩张使狭窄处流道扩大并置入支架固定内膜斑块，使其表面内皮化，防止斑块或者其表面继发性血栓脱落引起的脑梗死（图1-11）。为了降低术中医源性脑梗死的发生，目前一般在脑保护装置（embolization protection device，EPD）的防护下进行CAS术。
图1-11 颈动脉支架置入固定斑块
【适应证】
1. CAS术的选用首先要符合颈动脉狭窄的手术适应证。
（1）绝对适应证：6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作或者轻度非致残性卒中发作（有症状性颈动脉狭窄），且颈动脉狭窄度≥70 %。
（2）相对适应证：①无症状性颈动脉狭窄度≥70%；②有症状、颈动脉狭窄度处于50 %～69 %；③无症状、颈动脉狭窄度＜70 %，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。
2.其次还需符合CAS术的选用指征（患者存在以下1项至多项心脑血管合并症或者特殊情况为选用指征）。
（1）心脑血管合并症：①充血性心力衰竭（纽约心脏协会分级III/IV）和（或）各种已知的严重左侧心功能不全；②6周内须行开胸心脏手术；③近期的心肌梗死病史（4周以内）；④不稳定型心绞痛（加拿大心血管协会分级Ⅲ/Ⅳ）；⑤对侧颈动脉闭塞；⑥继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄。
（2）特殊情况：①对侧的喉返神经麻痹；②颈部放疗史或颈部根治术后；③颈动脉内膜剥脱（carotid endardretomy，CEA）术后再狭窄；④外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高/锁骨平面以下的颈总动脉狭窄；⑤严重的肺部疾病（慢性阴塞性肺疾病，第一秒呼气容积＜20 %）；⑥年龄＞80岁；⑦患者拒绝行CEA术。
【禁忌证】
1.相对禁忌证 ①颅内血管畸形；②急性或亚急大面积性脑梗死；③血管造影禁忌证（严重的对比剂反应、慢性肾衰竭）；④严重钙化性病变，扩张困难者。
2.绝对禁忌证 ①颈动脉内附壁血栓形成；②腔内方法无法到达的病变（主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊）；③严重的狭窄及闭塞（＞99 %）；④颈动脉瘤附近的病变。
【手术时机选择】
急性脑梗死在发病6周后手术较为安全，但是对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时可选择于2周内手术；如为双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重和（或）有症状侧优先手术；颈动脉完全闭塞者不宜手术。
【术前准备】
（1）完善血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等实验室检查；完善胸部X线片、心电图、下肢动脉穿刺点彩超等辅助检查，详细评估患者全身各重要脏器功能及存在的问题。
（2）术前行颈动脉彩超检查，了解狭窄程度和最狭窄处血流流速；术前行颈动脉造影，明确主动脉弓的分型、颈动脉的扭曲程度、狭窄程度、狭窄范围、颈外动脉通畅度、颅内Wills环是否完整等；术前行头颅MRI或CT检查明确有无颅内病变；术前量化评估神经功能状态；如有条件可行颅脑血管灌注检查。
（3）术前给予氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板聚集至少3 d，给予他汀类药物降血脂和稳定斑块；同时控制血糖和血压。
（4）术前如有肾功能不全，给予林格液或者生理盐水静脉滴注［常规剂量1～1.5 ml/（kg·h）］，从术前3～12 h开始。
【麻醉与体位】
1.麻醉 可采用穿刺点局部麻醉或者气管内插管全身麻醉。
（1）全身麻醉的优点：①患者术中体位较为稳定，对术中精细操作的影响较小；②术中发生“颈窦”反射时容易进行抢救。
（2）局部麻醉的优点：术中可以对患者的神经功能进行持续的观测。
2.体位 采用仰卧位，头部垂直向上。须行桡动脉穿刺做动态血压监测。术中留置导尿，以便术中术后记录尿量。
【手术步骤】
（1）术前将所有可能用到的导管、导丝和导鞘用肝素生理盐水润湿表面，冲洗管腔，避免操作过程中血栓形成，同时可以达到缩短手术操作时间的目的。
（2）腹股沟处消毒铺单（通常是右侧腹股沟，容易进行操作）。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入短导丝，退出穿刺针，置5F动脉鞘，拔出鞘芯，肝素生理盐水冲洗。按1 mg/kg体重静脉注射肝素术中抗凝。
（3）根据主动脉弓的形态选用合适的导管与0.035in（1in=0.0254m）黑泥鳅超滑导丝，导丝导管相互配合选择入病变侧颈总动脉，退出导丝，手推造影证实导管位置。然后做路图显影（Roadmap），再次置入导丝。导管跟踪导丝，在路图的指引下选择入颈外动脉，并将导丝导管尽量送至颈外动脉远端，以便获得足够的支撑力（图1-12）。
（4）退出超滑导丝，交换Supercore导丝或者Amplatz导丝，通过导管送至颈外动脉远端。退出导管和导鞘，交换7F颈动脉大腔导管或者6F颈动脉长鞘至颈总动脉（图1-13）。沿颈动脉长鞘做颈动脉正侧位造影，测量狭窄处远端颈内动脉的内径、颈总动脉相对正常处的内径和颈动脉狭窄处的长度，以此为依据选择合适的EPD和支架。常用EPD的尺寸（直径）为5mm、6mm；最常用的支架尺寸为8 mm×40 mm、7 mm×40 mm和8 mm×30 mm等。
图1-12 导丝导管选择入颈外动脉
图1-13 长鞘导入颈总动脉
（5）肝素盐水冲洗EPD（不同品牌的EPD有不同冲洗方法）。沿颈动脉长鞘做颈动脉路图显影。从颈动脉长鞘内导入EPD，选择入颈内动脉至颈动脉虹吸部，一般平C2椎体水平，释放EPD（图1-14）。
（6）根据颈动脉的狭窄程度（以残余管腔能否通过支架为依据，通常以狭窄度超过80 %为标准），判断是否要采用球囊进行预先扩张（预扩，图1-15）。常规选择直径3 mm的球囊，达到颈动脉最狭窄处，采用压力泵进行瞬时扩张（压力为6～8个大气压为宜）。
图1-14 释放保护伞
图1-15 预先扩张颈动脉狭窄处
（7）冲洗支架，沿EPD导丝导入支架至颈动脉最狭窄处，通常以狭窄处为中心进行释放，同时要兼顾颈动脉分叉处的形态（图1-16）。
（8）根据支架释放后的残余狭窄情况，判断是否要进行释放后扩张（后扩，图1-17），通常以残余狭窄＞30 %为判断界值。后扩球囊的直径比支架的直径小约2 mm，常采用直径5～7 mm球囊进行瞬时扩张（压力为6～8个大气压为宜）。
（9）行颈动脉造影，观察支架形态和残余狭窄情况，观察保护伞释放附近颈内动脉有无痉挛。如有痉挛，可选用罂粟碱或硝酸甘油局部推注。
（10）导入颈动脉回收鞘，回收EPD。退出体外时观察有无血栓或斑块脱落物质捕获。
（11）进行大脑侧位和Tom位造影，观察颅内血管情况。
（12）退出颈动脉长鞘，穿刺点采用血管闭合器封闭或者直接压迫。
图1-16 以狭窄处为中心释放支架
图1-17 支架置入再次进行扩张
【术中操作难点和要点】
（1）当主动脉弓为Ⅱ型弓、Ⅲ型弓时选择右颈动脉较为困难，而呈牛角形弓（bovine弓）时选择左颈动脉较为困难，一般采用VER导管难以超选进入目标颈动脉，可选择Simmon或者JB2导管，在升主动脉内成袢后选择入相应颈动脉。但是这类导管弯曲度较大，跟进性不佳，当导管头进入相应颈动脉后，可交换260cm超滑导丝，将导丝送至颈总动脉远端（避免进入颈内动脉，以免操作时斑块脱落），然后退出导管，再次导入VER导管，此时VER导管可顺利跟踪导丝进入颈总动脉。
（2）当颈外动脉与颈总动脉的角度较大时，有时导丝难以选择入颈外动脉，此时，可将黑泥鳅超滑导丝头端塑形，增大头端弯曲角度，可顺利选择入颈外动脉。当导丝进入颈外动脉时，需要在路图显影的指示下，沿颈外动脉主干尽量推送至远端，为长鞘的导入提供足够的支撑力。
（3）若颈外动脉闭塞，可将导丝头端放置于狭窄病变处平面以下尝试导入长鞘至颈总动脉，同时加大导丝头端的弯曲度有助于增大支撑力。如支撑力不够无法导入时，可尝试应用望远镜筒技术（telescopic long sheath technique），首先将长鞘升至降主动脉，套入选择导管和带亲水涂层的可控导丝，导管超过长鞘长度至少15 cm，导丝导管配合选择入颈总动脉，长鞘通过导丝导管组合的支撑力进入颈总动脉。
（4）当长鞘进入颈总动脉后，可将侧阀与三通连接后再与加压肝素生理盐水的输液袋相连，术中保持肝素生理盐水持续冲刷长鞘，避免血栓形成。
（5）EPD装置的选择。EPD装置包括远端滤器型（俗称保护伞）如Angioguard（图1-18）、阻断球囊如Moma（图1-19）。目前在国内常用的EPD装置是远端滤器，本章节中关于EPD的讨论即以保护伞为例进行阐述。
图1-18 远端滤过型EPD
图1-19 阻断球囊型EPD
（6）手术过程中极为重要的一步是造影获得颈动脉分叉处的图像，以便进行精确的测量并选择合适的EPD和支架。一般选择正位和侧位像即能清晰显示病变的特征。部分患者需要补充斜位造影以求获得满意的图像，极少数患者需要做其他角度（如30°）的造影。理想的造影角度是将颈内、颈外动脉分开同时看到最狭窄的病变。
（7）有时颈内动脉与颈总动脉之间的角度较大，EPD难以选入颈内动脉。此时，需要将EPD的头端细导丝塑型，以增大角度。塑形后转动角度选择，通常可顺利进入颈内动脉。
（8）球囊扩张时因可能刺激颈动脉窦，引起反射性血压下降、心率减慢，严重时可导致心搏骤停，因此，需要准备阿托品、麻黄碱、肾上腺素等药物。在扩张过程中需要注意心率血压变化。当心率血压下降明显时，需要立即停止球囊扩张，迅速给予上述药物进行纠正。
（9）球囊扩张之前应使用压力泵回抽，吸尽其中的气体。因球囊扩张过程中遇到坚硬的斑块或者支架突起时可能意外爆破，如有气体，可导致脑的气体栓塞。
（10）EPD装置的保护伞在虹吸部移动时容易造成颈动脉痉挛，虽然其表面柔软，但是仍有导致斑块脱落的可能。因此，操作的任何时候都应注意让保护伞置于荧光屏的监视下，尽量做到保护伞于颈内动脉的位置相对固定不动。
（11）在回收EPD装置的时候，有时因为颈内动脉的角度较大，支架弯曲明显，EPD容易卡在支架上无法收回。此时可退出回收鞘，导入球囊协助回收EPD，在到达支架卡住的位置，充盈球囊，球囊可将EPD处于支架内相对中心位置，不易卡在支架突起处，容易收回。
（12）支架的选择。颈动脉位于体表，容易受到压迫；同时经常需要做旋转和弯曲活动，因此，常规选用镍铁合金的自膨胀式支架。自膨胀式支架包括开环（open cell）和闭环（closed cell）两种结构（图1-20，图1-21）。贴壁性和覆盖性是评价支架特性的两个重要指标。开环型支架的特点是贴壁性好，缺点是容易出现支架环的突起；闭环型支架的特点是覆盖性高、不容易出现支架环的凸起，缺点是贴壁性较差。
图1-20 开环支架
图1-21 闭环支架
【术后处理】
1.观察神经系统症状 观察的内容包括神志、瞳孔、语言、四肢活动和感觉等。对于可能出现的神经系统并发症，做到早期发现、诊断和治疗。
2．心电监护、适当应用心血管活性药物 支架置入后向外膨胀的力量会对颈动脉窦产生持续的刺激，因此，术后患者容易出现低血压和窦性心动过缓，所以需要对CAS术后患者进行心电监护以观察心率、血压变化。对术后出现明显血压降低和心率减慢的患者，可以适当应用阿托品、多巴胺等血管药物升高血压和心率；其他措施包括暂停降压药物、静脉应用胶体液等。
3．抗凝血治疗 术后可给予低分子肝素，常规剂量是5 000U每12小时1次皮下注射。低分子肝素引起的出血并发症较少，无须对凝血指标进行特别监测。抗凝血治疗有助于支架表面早期内皮化和防止内膜增生。
4．抗血小板聚集 术后继续口服氯吡格雷和阿司匹林抗血小板聚集，氯吡格雷口服时间应不少于6个月，阿司匹林术后终身服药。给予他汀类药物降低血脂和预防支架内再狭窄的发生。
5.监测和保护肾功能 较多颈动脉狭窄患者伴有不同程度的肾功能不全，CAS过程中对比剂可造成肾功能损害。术后应动态监测肾功能，术后3d给予水化治疗和保护肾功能药物，有助于降低对比剂肾病的发生率。
【手术并发症】
1.术后低血压、窦性心动过缓 见【术后处理】部分。
2.过度灌注综合征 术后因为脑血流量突然增多，脑血管自身调节功能障碍，可导致脑水肿、容积增加，出现细胞通透性增高、内皮细胞的水肿和增生、红细胞外渗和纤维蛋白坏死等一系列病理生理改变，称之为过度灌注综合征。因CAS术后大部分患者发生血压降低，可以抵消部分支架置入后的脑血流量增加，过度灌注的发生率较CEA术后低。治疗与预防的措施包括：降低血压，口服药物首选β受体拮抗药，静脉可以应用α1、β受体拮抗药拉贝洛尔；α2受体拮抗药可乐定激动延髓突触后膜α2肾上腺受体，使中枢交感冲动传出减少，周围血管阻力降低，也激活周围血管α2受体，使儿茶酚胺释放减少，因而降低血压、心率和心排血量，同时保留脑干对压力感受器控制的敏感性，是另一种适合的药物。其他降压药物在降低体循环血压的同时增加脑血流量，因此不宜选用。
3.术中、术后脑梗死 虽然EPD装置的使用极大地降低了术中脑梗死的发生率，但是在导丝导管选择入颈总动脉等过程中，仍有可能造成颈动脉开口处的斑块脱落引起脑梗死。
4.支架内血栓形成 目前由于积极的术前术后抗血小板聚集治疗和术中全身肝素化，发生支架内血栓形成的概率较低。一旦支架内血栓形成，应在全身肝素化的基础上进行溶栓治疗。将导管选择进入颈总动脉的局部溶栓，效果优于全身溶栓，同时可降低出血并发症 。
5.动脉夹层形成 在球囊预扩和后扩过程中，均可能导致颈内动脉斑块及内膜撕裂形成动脉夹层。对于明显的夹层，需要再次置入支架贴敷内膜撕裂处；较小的夹层，术后给予积极的抗凝血和抗血小板治疗，防止继发性的血栓形成。
6.穿刺点并发症 包括穿刺点血肿、假性动脉瘤形成、动静脉瘘等。对于大部分的假性动脉瘤和动静脉瘘需要通过手术处理。
7.远端栓塞性并发症 由于颈动脉狭窄患者往往合并其他血管严重的动脉粥样硬化，包括主动脉弓、降主动脉、腹主动脉和髂动脉段，导丝、导管操作时有引起这些部位斑块脱落的可能，这些斑块脱落后顺血流方向阻塞在与其管径相似的下肢动脉处，引起栓塞以远部位的下肢缺血。可表现为“垃圾足”和“蓝趾综合征”，大部分的患者可以通过抗凝血、扩血管等药物缓解症状，部分栓塞下肢主干血管者，需要通过手术进行取栓治疗。
【点评】
颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着十分密切的关系，约30 %的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70 %的患者2年内脑卒中发生率可高达26 %。颈动脉内膜剥脱术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的经典术式，可有效降低颈动脉狭窄引起的缺血性脑卒中的发生。CAS是治疗颈动脉狭窄的另一种术式，它在血管腔内操作，置入支架固定颈动脉分叉处的斑块，使其再次内皮化，防止斑块脱落引起脑卒中。CAS术比CEA具有手术创伤小、术中不中断病变侧脑血流、术后恢复快等特点。CAS术的发展经历了无EPD保护和有EPD保护两个阶段。早期CAS术在没有EPD保护的情况下，围术期脑卒中的发生率要高于CEA。EPD装置的发明和应用是CAS术里程碑式的进步，特别是远端过滤网型EPD，在预防术中斑块脱落的同时可以维持手术侧颈内动脉的血供，明显地降低了CAS术围术期脑卒中的发生率。目前几个已经获得结果的大样本前瞻性随机对照试验证实CAS术有着不亚于CEA的治疗效果，围术期卒中的发生率与CEA相当或略高。而CAS术并发症的发生率与操作者对于该术式的熟练程度密切相关，上述临床试验结果的获得是建立在术者操作水平较高的基础上的。因此，对于CAS术的开展，除了满足颈动脉狭窄手术的基本适应证之外，还应满足以下附加要求：有症状颈动脉狭窄，术者单位上一年度术后30d内各种原因脑卒中和死亡的发生率≤6 %；致残性脑卒中或死亡的发生率应≤2 %；无症状性颈动脉狭窄，术者单位上一年度术后30 d内各种原因的脑卒中和死亡的发生率≤3 %；致残性脑卒中或死亡的发生率应≤1 %。这就要求开展CAS术的血管外科医师具有熟练的血管腔内操作技巧。通常是先在血管模拟器上进行颈动脉手术的操作训练，然后是进行颈动脉血管造影训练，熟悉颈部血管解剖和导丝导管的应用。最新的指南显示，如果要克服学习曲线，熟练掌握CAS术，术者在最近的2年内至少需要进行150例弓上血管操作（包括手术和诊断），其中作为主刀者不少于100例；至少需要进行75例的CAS术，其中作为主刀者不少于50例；如果要保持熟练状态，术中每年作为主刀者需要进行不少于50例的CAS术。CAS手术过程中，任何操作时间的延长和动作的粗暴都可能导致术中脑卒中。因此，要求操作的时候遵循轻柔、快速、简单的原则。
（王利新 郭大乔 符伟国）
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