宣布坏消息

Calgary-Cambridge指南的结构和技巧为宣布坏消息提供了一个安全的平台。几乎所有处理这种困难情况所需要的过程技巧都包括在指南中。例如，本书中所倡导的解释和计划的方法，包括与患者及在场的重要关系人建立支持和信任的关系，根据患者所需剪裁给予的信息，尝试理解患者的看法并以合作伙伴关系来工作。所有这些技巧对于宣布坏消息都非常重要。

需要更深、更强、更有意地应用Calgary-Cambridge指南的关键技巧

1.开始　与其他任何会谈一样，成功布置场景至关重要。

(1)准备：如何安排预约见面：如果消息很严重或者需要给予的信息很复杂，准备就需要特别思考和计划。应该在什么时间、什么地点约见患者?谁应该在场?作为护士，在情绪上和事实上是否准备充分?

(2)问候患者，协商议程：会谈时不止一人在场：很多患者，或者知道将被告知困难或复杂信息的人，会带一个亲属或朋友陪同患者一起来见护士。因此你会遇到不止一个人在场，各有不同的想法、担忧和期望以及不同的议程。聚焦于“主体的”患者非常重要。但是要考虑到陪同的朋友或亲属也很重要。如果有时间，同意分别约见患者和亲属再与患者及其亲属一起谈话，经常很有帮助。国外学者对癌症患者的研究结果显示，绝大多数患者反对未经他们同意对其他人公开病情。

2.解释与计划　宣布坏消息是解释与计划的一种特殊情况，因此也不奇怪，这种困难的情况需要特别巧妙地应用会谈这一时段有关的绝大多数技巧。

(1)分段核对：以可控制的条块形式发出信息并检查核对患者理解的情况，是此处的关键技巧，使护士能够在会谈这一部分的进程中，在任何一个特定的时间，都能评估校准患者所处的位置。

(2)评估患者的起始点：发现患者已经知道什么、害怕什么和希望什么，这很困难，但至关重要，特别是当患者受到惊吓的时候。如果有亲属或朋友在场甚至可能更加复杂。不过，这也可能得到相当大的回报，使得在给予诸如预后或治疗选择信息之前，获得有关患者和他们亲属背景的准确的画面。这也能为未来良好的护患关系打下基础。

(3)评估每一位患者的个体信息需求：发现患者想知道什么也很关键。绝大多数患者想知道他们是否得了癌症，包括老年人。评估患者希望知道多少，需要很高的技巧。理解潜在的文化影响在此会有帮助，但最重要的是确定个体患者或重要他人的需求和偏好。

不同的学者对应该如何完成这项任务有不同的建议。Buckman建议用直接的初步问题，如“如果情况有些严重，您是那种想知道到底在发生什么的人吗?”Maguire和Faulkner建议，通过委婉的分层方法宣布坏消息，每一步后都留有停顿以获知患者的反应。其他学者建议，在发出预告之后，更直接地给予消息，并在进程中评估应如何推进。他们争论说，那些希望使用否认机制的患者，仍然能够阻挡他们不想听到的消息。

(4)运用明确的分类或提示标志：先发出预告是对即将发出的信息明确分类或标记的一种特例，提醒患者注意，事实并非所愿。在会谈开始不久就给一个预告可能很有用，特别是随访会谈。做这件事有很多方式，采取哪一种方式最好取决于患者的情况和护士的风格。

对罹患晚期疾病的患者或可能面临流产而等待扫描结果的患者，护士可能会说：“我恐怕这消息不如我们所希望的那样好”，同时伴随恰当的非语言行为。护士然后可以停顿一下，在继续会谈之前，让患者难以接受的这一消息的可能性下降。为了帮助患者集中注意力，常用的提示标志也很重要(如“有两件重要的事情要记住，首先……其次……”)。

(5)将解释与患者的看法联系起来：给予患者切合实际的希望。如果患者真的有望康复或改善，对护士而言则比较容易。比如，从道路交通事故中康复的患者，或者检查发现患有肾结石的患者。而给一个患严重卒中或化疗失败的患者以希望，则困难得多。对护士而言，在这种情况下重要的是要了解患者自己的应对策略，发现患者通常是怎样乐观的一个人。护士不是上帝，他们经常在对病情的预后中犯错。所有患者都需要希望，给予希望的关键，是要真正基于患者的实际情况和他们对疾病的感受。

(6)讨论选择和意见：①讨论治疗选择。当患者准备好听取护士的建议时，需要再次提出治疗选择。一定要使患者明白，他们将参与到治疗决策之中。②给出病情预后。如果患者想讨论未来，要避免给出过于确定的时间范围。不过，给患者一个宽泛的框架，可能对那些希望提前计划的患者有所帮助。

3.建立关系　在整个会谈过程中，持续不断地与患者以及任何在场的重要关系人建立关系非常重要。如果您对患者或其重要关系人不是很了解，那么在互动的最开始，就需要有意地为建立信任关系奠定基础。

(1)提取线索表现出移情：检查核对非语言的线索使护士找出患者想要提问的出发点，或者准确测定患者的情绪状态，然后表达出移情和对患者处境的同情。这也给护士留出空间，以进一步询问患者关心的问题，并回应他们的感受。“我明白，听到检查结果证实了您最坏的担忧，您特别沮丧……我非常抱歉……(停顿)……您提到过您的丈夫是残疾人，您还有什么其他担忧想现在讨论吗?”

提取线索的一个特例与“戛然而止”相关：患者(或重要关系人)在听到坏消息时一下子呆愣在那儿，似乎被阻挡，或者无法听到你在说什么。承认患者不想再听任何话，就需要在进程中将给予的信息分成条块，并检查核对患者的理解情况，特别要注意患者的语言暗示(如突然转换话题)，或者更普遍的非语言暗示(如流泪哭泣或沉默，或看上去不舒服或者生气)。

(2)提供支持：伙伴关系和支持。为患者提供支持非常关键。公开的陈述，如“我们需要一起来解决这个问题”或“我将代您咨询专家”或“我们不会丢下您一个人自己去对付这件事……现在我们继续进行如何?”等，都会帮助患者，因此需要予以强调。

(3)表现出恰当的非语言行为：护士不隐藏自己的沮丧。如果护士在发布坏消息时无动于衷，则会使患者感到不安。护士不应该害怕情感流露，但是，你的沮丧可与患者分担多少是很难做出的判断，必须依个人的个性以及特定的情况而定。但显而易见，处理护士的沮丧不是患者的任务。另一方面，护士在完成这一复杂的任务时很难不表现出焦虑，而此时患者却可能提取护士的非语言线索。在此，保持患者的信心和继续建立与患者的关系是总体目标。

4.结束　花在会谈这部分的时间会有意外收获。经常在咨询的这一阶段护士能与患者就接下来的步骤进行总结，并给回患者一些控制权。

(1)与患者约定有关接下来的步骤：清晰的随访计划：为下一次约见设定最早日期，提供电话联系患者以检查是否一切无误，并开始计划接下来的步骤，这些都被视为支持和安慰。如果患者表示想把有关诊断或预后的信息告知他人时，与患者的重要关系人进行联系常有所帮助，这样可以让患者有时间吸收坏消息，并决定他们需要多长时间来考虑治疗选择。

(2)建立安全网络：用文件记录告知患者及其亲属的内容：这非常有帮助，特别是在家庭护士与专科医师互相沟通时或患者将要接受其他医疗保健机构的团队的治疗时。

这一框架包括了在一项研究中患者、护士和护士推荐的所有步骤，该研究旨在发现患者和提供消息者之间就公布坏消息的指导方针上是否存在共识。