颈动脉体瘤切除术

颈动脉体瘤是罕见的化学感受器肿瘤，多数属于良性，约5　%为恶性。巨大颈动脉体瘤可压迫周围神经和血管引起相应症状。手术切除是治疗颈动脉体瘤的有效方法，但是由于瘤体血液供应异常丰富，并且局部解剖结构复杂（图1-22），所以手术中出血不易控制，尤其当瘤体较大时更是如此。手术中如果未能妥善保护颈内动脉，将引起严重的脑部并发症，手术死亡率较高。随着近年来影像学技术、术前处理方法和外科手术技术的改进，手术的风险大大降低，术后并发症及围术期死亡率也不断下降。根据瘤体与血管的关系，Shamblin将颈动脉体瘤分为3型（图1-23）。

【适应证】

一旦发现应尽早手术，以避免瘤体生长可能包绕血管神经等结构使得手术更加复杂。

图1-22　颈动脉体瘤局部解剖

【禁忌证】

（1）单侧无症状颈动脉体瘤，且患者年老体弱，预期寿命有限者。

（2）Shamblin III级颈动脉体瘤并Willis环开放不良，患者年龄60岁以上，颈动脉转流易引起动脉硬化斑块脱落致脑栓塞者。

（3）对侧颈内动脉闭塞或切除者。

（4）肿瘤靠近颅底且无临床症状者。

（5）一般情况差，重要脏器功能不全者。

图1-23　颈动脉体瘤分型

【术前准备】

（1）影像学检查评估。术前应进行细致的CT动脉造影检查，对肿瘤的大小、累及范围、肿瘤与颈动脉的关系、颈动脉硬化程度、大脑Willis环开放情况等进行全面评估。

（2）颈动脉压迫训练（Matas实验）。用手指压迫患侧颈总动脉，阻断颈总动脉血流。每日1～2次，从5　min开始，每日训练，在患者不出现头晕、头痛及恶心的情况下，逐渐延长压迫时间至10～20　　　min，以促进颅内侧支循环的建立，提高手术时大脑对缺血的耐受性及安全性。

（3）怀疑多发性内分泌瘤或有内分泌功能的颈动脉体瘤者，可测定血儿茶酚胺。

（4）必要时可行颈动脉造影及供瘤动脉栓塞。术前1～2　d行双侧颈总动脉造影，了解颈动脉体瘤及供瘤动脉情况，并可通过压迫患侧颈总动脉的同时做健侧颈总动脉造影，了解Willis环代偿情况，若代偿良好，术中间歇阻断患侧颈总动脉，不致引起脑缺血。在患侧颈总动脉造影了解供瘤动脉供血情况后，经过超选择造影，用明胶海绵栓塞供瘤动脉，栓塞后反复造影，直至肿瘤染色变浅，此

举可使肿瘤体积缩小并显著减少术中出血。

【麻醉与体位】

1.麻醉　一般采用全身麻醉，低温麻醉虽能提高脑组织对缺氧的耐受力，但存在操作复杂、耗时长、体温过低易引发心律失常、干扰凝血功能等缺点。头部冰帽局部降温对全身影响小，可采用。常温下全身麻醉也能降低脑组织代谢，提高脑组织对缺氧耐受性，消除患者对手术的恐惧心理。

2.体位　仰卧位，头转向健侧，患侧颈部过伸。

【手术步骤】

1.切口选择　见图1-24。

图1-24　颈动脉体瘤手术切口

2.瘤体显露

（1）切开皮肤、皮下脂肪和颈阔肌后，沿胸锁乳突肌前缘疏松结缔组织间隙分离。

（2）以自动拉钩将胸锁乳突肌向外侧牵开，显露颈动脉鞘和瘤体。

（3）剪开颈动脉鞘，细心分离外侧的颈内静脉及后外侧的迷走神经。舌下神经通常位于瘤体浅面上方，加以仔细游离后轻柔牵向上方。注意保护瘤体上方下颌骨深面的下颌下腺，若发生损伤应予以修补。

（4）将周围组织分离后可见位于颈总动脉分叉处的瘤体，表面覆盖大量薄壁血管，颈总动脉末段、颈内动脉和颈外动脉起始段不同程度被肿瘤组织包绕。多数情况下可见薄层富含血管的肿瘤组织紧贴动脉外膜向颈总动脉近端延伸，肉眼容易识别。

（5）游离瘤体近侧的颈总动脉和远侧的颈内动脉及颈外动脉，并用血管套索加以控制。

3.肿瘤切除方式

（1）肿瘤剥离术：沿颈动脉外鞘分离后，将肿瘤与血管小心分开，切除肿瘤，保留颈动脉完整。手术损伤小，术后并发症也少，是最理想的术式，适于Shamblin　Ⅰ型颈动脉体瘤。对Shamblin　Ⅱ型颈动脉体瘤，如术前已将供瘤血管栓塞，术野清晰有利于肿瘤剥离，也可采用此术式（图1-25）。若仅有颈外动脉无法剥离，也可以将颈外动脉主干随瘤体一并切除，无须重建（图1-26）。

图1-25　颈动脉体瘤切除术，保留颈内动脉和颈外动脉

图1-26　颈动脉体瘤切除术，切除部分颈外动脉，保留颈内动脉

（2）肿瘤切除并血管重建术：当出现瘤体与血管无法分开、瘤体恶性变或Shamblin　Ⅲ型颈动脉体瘤包绕颈动脉分叉时，需切除颈动脉分叉，重建颈内动脉，保证术后脑组织有正常供血。手术有以下3种方式。

①血管移植。移植血管以自体大隐静脉为佳，因取材方便、口径匹配、组织相容性好、长期通畅率高。若大隐静脉不可取，也可采用口径匹配的人工血管。游离颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉后用血管套索控制，以便阻断控制血流。然后部分阻断颈总动脉血流，用大隐静脉远心端与颈总动脉做端-侧吻合，切断颈内动脉，阻断远心端，再与大隐静脉近心端做端-端吻合，吻合完成后切断结扎颈总动脉、颈外动脉并将颈动脉体瘤一并切除（图1-27，图1-28）。

图1-27　切除颈动脉体瘤及部分颈内动脉，自体大隐静脉或人工血管重建颈内动脉

图1-28　切除颈动脉体瘤、部分颈内动脉和颈外动脉，自体大隐静脉或人工血管重建颈内动脉

②颈内动脉-颈总动脉吻合术。适于颈内动脉纡曲，切除肿瘤及颈动脉分叉后，颈内动脉远段有足够的长度与颈总动脉残端做吻合者，同时结扎颈外动脉。应保证吻合口无张力。

③颈内动脉-颈外动脉吻合。颈外动脉被肿瘤侵犯较少，能完整保留颈外动脉。颈内动脉被肿瘤侵犯，须切除颈内动脉近心端，切除肿瘤后结扎颈外动脉远心端，近心端与颈内动脉远心端做端-端吻合（图1-29）。

临床上适合第②、③种术式的患者不多。

图1-29　切除颈动脉体瘤及部分颈内动脉，颈外动脉转位重建颈内动脉

（3）肿瘤切除并血管结扎术：有下列2种方式。①肿瘤连同受侵犯、无法分离的颈外动脉切除，保留颈内动脉完整，术后不致脑缺血。②肿瘤连同颈总动脉及颈内、颈外动脉切除；肿瘤巨大并延伸至颅底，颈内动脉远心端难以分离或过短无法做血管吻合重建颈内动脉，只能结扎颈内动脉。急性结扎颈内动脉可能导致偏瘫，发生率达30　%以上，手术死亡率12　%～30　%，应尽量避免结扎颈内动脉。术前压迫患侧颈总动脉并行健侧颈总动脉造影，可了解对侧Willis环代偿情况。

【术中操作难点和要点】

（1）术中风险之一是出血不易控制。即使术前已经对供瘤血管进行了选择性栓塞，术中的出血量也很大。操作要点是先控制瘤体近侧的颈总动脉和远侧的颈内动脉和颈外动脉，因为供瘤血管多数发自颈外动脉，故可先沿颈外动脉将其分支逐一结扎以进一步减少瘤体出血，必要时可以阻断颈外动脉主干。然后沿动脉外膜表面将颈动脉主干逐一游离，最后切除瘤体。

（2）另外一个较大的风险是术中影响颈内动脉血流导致同侧颅内缺血。预防的要点除了术前评估及进行Matas训练外，应合理使用颈内动脉转流技术。若术中发现肿瘤体积较大且与颈动脉粘连较多，颈内动脉受损的机会较大时，建议先建立颈内动脉转流。可先结扎颈外动脉分支，游离颈总动脉及颈内、外动脉远心端后用血管套索控制颈总动脉及颈内、外动脉。静脉注入肝素5　000U，以预防阻断血流时引起脑血栓形成。然后切开颈总动脉和瘤体远端的颈内动脉，插入转流管。转流管可选择Jarid、Argyle、Sundt等产品，必要时也可用普通塑料管代替。建立颈动脉内转流后，可避免手术中因阻断颈内动脉血流而导致的脑缺血，以及手术时损伤血管造成难以控制的出血。插入转流管时应避免损伤动脉内膜，以防动脉内膜或斑块脱落导致脑栓塞。

【术后处理】

术后观察患者神志、四肢活动有无障碍以及血压、心率、呼吸等生命体征。血管移植或修补术后2周内，应避免颈部剧烈活动，以利于血管内膜修复。血管移植术后，须行抗凝血或抗血小板治疗，预防吻合口血栓形成。术后定期做超声多普勒检查，观察移植血管通畅情况。

【手术并发症】

1.缺血性脑卒中　　临床表现为术后昏迷或偏瘫。发病原因可能是术中阻断颈总动脉时间过久引起脑细胞缺血、或阻断颈内动脉致脑血流缓慢脑动脉血栓形成、缺氧致脑细胞水肿、人工血管移植吻合口血栓形成、颈动脉插入内转流管引起动脉内膜斑块脱落引起脑栓塞等。术中操作轻柔、缩短阻断颈总动脉时间，颈内动脉注入肝素抗凝对预防术后脑卒中有一定的帮助。

2.脑神经损伤　　常见有舌下神经、迷走神经的喉上神经、舌咽神经的咽支和面神经的下颌缘支损伤，损伤原因可能由于手术牵拉。术后水肿、瘢痕压迫引起暂时性损伤，若切断神经可造成永久性损伤。术前供瘤动脉栓塞减少术中出血，术中保持术野清晰，熟悉脑神经解剖可减少脑神经损伤。

3．术后高血压　　双侧颈动脉体瘤，术时可能损伤双侧舌咽、舌下或舌咽神经颈总动脉窦支，损伤颈动脉窦通路，破坏血压反射弧。临床表现为间歇性高血压。应给予降血压药。

（王深明　常光其　插图 殷恒讳）