椎动脉腔内成形支架置入术

椎动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要原因之一。单侧椎动脉的闭塞，如其他血管代偿功能不全，就会出现后循环急性缺血症状或区域性脑梗死，严重者可危及生命。由于椎动脉的解剖特点造成其不适合传统外科手术治疗。椎动脉腔内成形支架置入术（vertebral artery angioplasty and stenting）是治疗椎动脉狭窄的理想方法。

【适应证】

（1）椎动脉开口狭窄，导致脑缺血症状。

（2）椎动脉夹层形成，导致脑缺血症状。

【禁忌证】

（1）除椎动脉开口狭窄外，椎动脉颅内段及基底动脉和它们的分支大血管狭窄率在50%以上。

（2）椎动脉开口处血管扭曲成角＞90°。

（3）明显抗凝血及抗血小板禁忌者。

（4）造影剂过敏者。

（5）椎动脉长段闭塞。

（6）椎动脉血栓形成。

【术前准备】

（1）进行心肺功能的常规评估。

（2）进行穿刺处股动脉评估。

（3）术前进行规范的抗血小板治疗（参考“第三节颈动脉支架置入术”相应部分）。

【麻醉与体位】

仰卧位，局部麻醉。

【手术步骤】

（1）改良Seldinger法穿刺股动脉，建立7F导鞘，全身肝素化。

（2）0.035　in超滑导丝引导下置入5F猪尾巴导管，于主动脉弓行正位及左前斜位35°造影。评估后循环供血情况，评估无名动脉、锁骨下动脉开口位置。

（3）选用眼镜蛇导管或多功能头导管超选患侧锁骨下动脉，于椎动脉开口近端进行造影再次评估椎动脉血流情况，狭窄位置、长度，角度。必要时可行3D重建造影。

（4）置入7F导引导管至锁骨下动脉近端，接生理盐水持续冲洗滴注。置入0.014　in导丝超选入病变段椎动脉远端直至水平段，注意控制导丝位置。

（5）患者于吸气状态下再次造影评估椎动脉起始段狭窄位置，程度和长度，对于狭窄程度达90　%者可行球囊预扩张，扩张球囊可选用4～5　mm直径短段快速交换球囊。

（6）选用合适规格的支架。通常选用直径为4～6　mm，长度长于病变段5　mm的球扩支架为宜。支架导入病变段后定位，以远端超出病变段2～3　mm，近端进入锁骨下动脉2～3　mm为宜。

（7）撤出导入系统，再次造影评估支架位置，血流恢复情况及后循环血流改善情况。必要时可行后扩张。

（8）撤除导管导丝，拔除穿刺鞘，封堵穿刺点，加压包扎。

【术后处理】

（1）平卧，监测生命体征。

（2）严格控制血压，注意观察头痛、呕吐等过度灌注症状。

（3）术后12　h予以低分子肝素抗凝血治疗，长期给予抗血小板药物直至6个月。如使用药物涂层支架，有终身抗血小板作用。

（4）术后第2天可拆除加压绷带，正常活动。

（5）术后随诊，复查头颅灌注CTA，评估血流改善情况。

【手术并发症】

1.术后脑梗死　多因术中操作导致斑块或血栓脱落而引起。由于椎动脉狭窄段的性质，加之椎动脉本身较细和易痉挛等原因，一般不主张常规应用脑保护装置。因此，轻柔细腻的术中操作就更加重要。

2.椎动脉支架内血栓形成　肝素化不够，术后未给予抗凝血治疗是主要原因。

3.其他　术后穿刺点出血、假性动脉瘤。

【点评】

近年来，随着介入技术的迅速发展，血管内支架成形术治疗椎动脉狭窄已广泛应用。椎动脉颅外段腔内成形支架置入术具有创伤小、操作简单等特点，是治疗椎动脉狭窄的较好选择。在大量开展的同时应该严格把握其手术适应证。

（裴轶飞　赵志青　景在平）