锁骨下动脉腔内成形支架置入术

锁骨下动脉狭窄或闭塞是血管外科比较常见的疾病。临床上最常见的病因是动脉硬化闭塞症，病变多累及锁骨下动脉起始部至椎动脉之间的锁骨下动脉；多发性大动脉炎多累及椎动脉开口以远的锁骨下动脉；其他少见的病因有纤维肌性增生，放疗后动脉管壁纤维化，创伤等。主要手术为锁骨下动脉腔内成形/支架置入术（subclavian artery angioplasty and stenting）。

【适应证】

（1）动脉硬化闭塞症导致的锁骨下动脉狭窄或闭塞。

（2）锁骨下动脉旁路移植手术后再狭窄。

（3）头臂型大动脉炎非活动期，但不建议放置支架。

【禁忌证】

（1）全身情况差不能耐受腔内治疗的患者。

（2）严重出血性疾患无法耐受术中肝素或术后抗血小板治疗的患者。

（3）大动脉炎活动期的患者。

（4）无论何种病因导致无远端流出道或流出道不佳的患者。

（5）锁骨下动脉病变局部有感染或炎性病变严重者。

【术前准备】

（1）术前常规行彩色超声多普勒、CTA或MRA、经颅多普勒超声检查（TCD），根据影像学检查结果明确诊断和治疗方案。对于多发性大动脉炎的患者应行免疫学相关检查，以判断是否为大动脉炎活动期。

（2）所需耗材。Seldinger动脉穿刺针，动脉鞘管（如选择上肢动脉穿刺入路，可选择6F的桡动脉鞘），超滑交换导丝，猪尾导管，多用途导管，Simons导管，90　cm长动脉鞘，球囊及支架。

【麻醉与体位】

局部麻醉，仰卧位，患侧上肢外展。

【手术步骤】

1.顺行路径（股动脉途径）

（1）股动脉穿刺，置入动脉鞘管，推入肝素0.5　mg/kg。

（2）导丝配合猪尾导管置入升主动脉。行升主动脉造影，以明确主动脉弓和头臂动脉的情况、病变位置、性质（狭窄或闭塞）、长度、椎动脉情况以及流出道情况。

（3）超滑导丝配合多用途或Simons导管等通过锁骨下动脉病变段，进入远端正常锁骨下动脉管腔，并经造影证实。

（4）导丝经导管置入锁骨下动脉远端，撤除导管，压迫股动脉穿刺点，拔除动脉鞘管。注意保持导丝位于病变以远的锁骨下动脉腔内，沿导丝置入90　cm长动脉鞘。

（5）经长动脉鞘于锁骨下动脉开口处行动脉造影，测量正常锁骨下动脉和病变部位的直径和长度。选择适当长度和直径的球囊导管，行球囊扩张术。撤除球囊后再次行动脉造影观察病变段改善情况，注意局部有无造影剂外溢或夹层形成等。

（6）选择适当长度和直径的支架，球囊扩张式支架或自膨式支架均可，在路径图下释放支架。撤除导管后再次造影，以明确局部有无残存狭窄，如有残存狭窄可用球囊导管行后扩张，再次造影了解：锁骨下动脉通畅情况；椎动脉通畅情况及血流方向；局部有无动脉夹层、造影剂外溢；远端动脉通畅情况等。

（7）透视下撤除导管、导丝，拔除动脉鞘管，局部压迫止血后加压包扎；或者在经动脉鞘管股动脉造影后缝合器确切缝合动脉穿刺破口。

2.逆行路径（肱动脉途径）　左锁骨下动脉病变，经股动脉入路无法通过病变段者；右侧锁骨下动脉病变在Ⅱ型及Ⅲ型主动脉弓者更多采用此路径。

（1）肘关节处肱动脉穿刺，置入桡动脉鞘管，推入肝素0.5　mg/kg。对于无法触及动脉搏动者可采用超声引导下定位穿刺；如已有股动脉穿刺，可在造影延期像下定位穿刺；也可以选择局部切开，显露肱动脉，切开后置入动脉鞘管，远端动脉冲入肝素盐水，避免血栓形成。

（2）在导丝引导下置入多用途导管至接近病变区域。逆向造影显示锁骨下动脉病变段情况。

（3）建议在路径图下，应用超滑导丝配合多用途通过锁骨下动脉病变段，进入主动脉弓和降主动脉腔，并经造影证实。

（4）建议在路径图下行球囊扩张和置入支架术。如逆行造影不满意，可交换猪尾导管于升主动脉或主动脉弓造影。

（5）透视下撤除导管、导丝，拔除动脉鞘管，术后局部加压包扎止血或缝合器关闭穿刺点血管，局部切开者应用无创不可吸收缝线缝合动脉切口。

【术中操作难点和要点】

（1）对于左锁骨下动脉闭塞性病变，且其开口处无足够正常动脉作为支撑者建议行上肢动脉（肱动脉）入路。

（2）右锁骨下动脉狭窄性病变，释放支架时近心端定位应十分准确，以避免遮盖或影响右颈总动脉血流，股动脉入路时建议应用球囊扩张式支架；肱动脉入路时可选择自膨式支架，但有些自膨式支架有前跳发生，须谨慎。

（3）如病变累及椎动脉开口处的锁骨下动脉，可将（裸）支架覆盖椎动脉开口。

（4）病变累及左锁骨下动脉开口的病例，可适当将支架伸入主动脉，伸入长度最好控制在0.5　cm，最多不应＞1　cm。

（5）对于完全闭塞性病变应耐心地探寻，通过闭塞血管潜在缝隙，开通血管。一旦进入内膜下将很难进入真腔。经肱动脉入路行左锁骨下动脉开通时要注意避免导丝经内膜下进入主动脉弓而导致主动脉弓夹层形成。右侧完全闭塞病变，特别是位于开口处的完全闭塞病变，由于开通过程中有可能有动脉硬化斑块或附壁血栓脱落进入右颈总动脉进而造成颅内动脉栓塞，应特别慎重。对于右侧完全闭塞病变，不常规推荐使用血管腔内治疗，如全身状况许可建议应用开放手术治疗。

【术后处理】

（1）术后严密观察患者生命体征及穿刺部位情况，以防出血等并发症的发生。

（2）术后应予抗血小板治疗，如术前未口服抗血小板药物，术后应酌情加用肝素或低分子肝素抗凝血治疗，与阿司匹林交替应用3　d。建议口服氯吡格雷加阿司匹林3～6个月；阿司匹林终身应用。建议加用他汀类药物。

（3）随访观察可采用超声多普勒检查。如怀疑有再狭窄发生时，可行CTA检查。

【手术并发症】

（1）术中斑块或血栓脱落造成短暂性脑缺血发作或脑卒中。

（2）远端动脉栓塞。

（3）锁骨下动脉破裂或夹层形成。主动脉弓夹层形成。

（4）支架移位或脱落，支架释放不全。

（5）造影剂过敏，严重者可发生过敏性休克。

（6）导管、导丝打折或折断。

（7）动脉穿刺入路假性动脉瘤形成、夹层形成或血肿形成。

（8）动脉穿刺入路血栓形成或栓塞等导致肢体缺血，甚至坏死。

（9）造影剂肾病。

（10）锁骨下动脉和（或）支架内再狭窄或闭塞。

【点评】

锁骨下动脉腔内成形及支架术是治疗本病的首选治疗方法，此术式安全有效，并发症的发生率极低。据文献报道，此术式并发症的总体发生率为5　%，中枢神经系统并发症的发生率仅为1　%。对于无法行腔内治疗或腔内治疗不成功的病例可选择外科手术重建锁骨下动脉。右锁骨下动脉完全闭塞性病变，且闭塞段较长者，在开通时风险较高，有导致动脉夹层形成，特别是斑块、血栓脱落进入右颈总动脉导致颅内动脉栓塞而影响脑供血的风险，须谨慎行之。外科手术治疗可能相对更安全。

（陈　忠　吴章敏）