急性主动脉夹层腔内修复术

1999年，Dake和Nienaber分别报道了以支架型人工血管腔内修复术成功治疗Stanford B型主动脉夹层。近年来随着血管腔内技术和介入器械的不断完善，血管腔内修复术已经成为治疗主动脉夹层的重要手段之一，其手术病死率和并发症发生率已明显降低，短中期效果良好。但是对于部分复杂Stanford B型主动脉夹层，血管腔内处理仍然较为棘手。

【适应证和禁忌证】

Stanford B型主动脉夹层起病后2周内为急性期。75　%的B型主动脉夹层经过控制血压等药物治疗可以度过急性期。亚急性期（起病2周至2个月）和慢性期（起病＞2个月）手术并发症的发生率及病死率均明显低于急性期手术，因此，目前对于无并发症（稳定型）的急性Stanford B型主动脉夹层，首选内科药物治疗。对于出现并发症（不稳定型）的急性Stanford B型主动脉夹层，考虑进行血管腔内修复术或开放手术。急性期主动脉夹层腔内修复术（thoracic endovascular stent-graft repair for acute complicated type B dissection）的适应证包括反复或持续性胸背部疼痛、胸腔大量渗出和降主动脉直径＞4.5cm等破裂先兆的病例，以及短时间内无法好转的主动脉分支缺血者，应立即行腔内修复术。但是必须注意到夹层急性期主动脉血管壁水肿脆弱，腔内修复术后支架导致夹层逆行撕裂等严重并发症发生率较高，因此，也不能一味强调腔内技术的微创而忽视其潜在风险。Stanford A型主动脉夹层或并存其他疾病预期寿命不超过1年者不适合行腔内修复术。

【术前准备】

除完善患者全身情况评估，控制血压及心室率以降低夹层破裂风险，药物治疗改善重要脏器血供外，影像学检查对复杂主动脉夹层术前评估十分重要，首选计算机断层扫描血管成像（computed Tomography Angiography，CTA），评估包括内膜破口位置的定位、夹层真假腔的辨认、脑血供的情况、主动脉重要分支供血状况的确认、入路动脉及支架锚定区的测量、所用支架型人工血管尺寸的确定等。

【麻醉与体位】

同“胸主动脉瘤腔内修复术”，多采用气管插管，全身麻醉，麻醉诱导前充分水化并预防性应用抗生素。

【手术步骤】

（1）通常选择夹层未累及的正常髂股动脉作为入路，股动脉显露同“腹主动脉瘤腔内修复术”，血管阻断带控制股动脉近远端。

（2）静脉注射0.5～1.0　mg/kg体重肝素，术中监测患者的凝血功能状态。

（3）18G的穿刺针穿刺股动脉，置合适的血管短鞘（如7.0F）。

（4）送入0.035in（1in=0.0254m）超滑导丝及猪尾巴造影标记导管（pigtail catheter），T12椎体水平常规造影明确内脏动脉血供和继发破口位置后，将造影导管上送至升主动脉。

（5）调整C型臂球管角度，通常选择左前斜位30°～60°，以准确显示左锁骨下动脉起始部及病变部位之间的关系。主动脉弓降部造影，标记左侧颈总动脉开口、左侧锁骨下动脉开口，主动脉弓小弯侧转角，夹层近端破口位置，以确定支架置入的部位。

（6）使用肝素盐水冲洗支架输送系统，将其内部空气排净。用来冲洗腔内介入器械的肝素盐水，推荐浓度为每500ml生理盐水中加入50mg的肝素。每次更换导管和（或）导丝后都应冲洗。

（7）通过造影导管送入Lunderquist超硬导丝，并向上推进至升主动脉，使导丝软头确切支撑于主动脉瓣，以便为支架输送系统上送提供支撑力。

（8）撤除造影导管及血管短鞘，收紧血管阻断带以控制股动脉出血，经超硬导丝送入支架输送系统，推送至支架固定要求的位置。注意为避免扭曲支架，不可旋转输送系统。

（9）将支架输送系统的止血阀打开，使输送系统中残留的空气随血液排出，以降低支架释放过程中气体栓子导致脑卒中的风险。透视下持续监控支架位置的同时，后撤外鞘管直至支架完全展开。

（10）撤除支架输送系统，留置导丝并送入造影导管。利用造影导管对支架型人工血管各部位进行造影以确定，包括支架位置、主动脉弓上分支血管和腹腔血管丛通畅性。如果支架位置和形态良好，尽可能避开球囊扩张支架锚定区，以免导致夹层破裂或逆撕。确认满意后撤除导管和导丝，行常规血管缝合修补术。

【术中操作难点和要点】

1.辨别夹层真假腔　辨清真假腔是夹层腔内修复术前、术中评估的重点。CTA及三维重建是术前评估的“金标准”，多数可通过主动脉弓部正常部位的横断片，自近心端向远心端逐层读片辨认真假腔。反之也可从远端主髂动脉正常部位向近心端逐层分析。夹层急性期继发破口较少甚至缺如，假腔内压力较大，真腔受压明显，因此，夹层近端1/2～3/4的假腔横截面积通常大于同一平面的真腔。慢性期腹主动脉段继发破口数目往往较急性期增多，假腔内压力降低，真腔受压减轻，但通常假腔仍大于真腔。附壁血栓也是急性期和慢性期夹层假腔较明显的特点之一，与夹层撕裂后内膜下促凝物质暴露和假腔内血流缓慢等因素有关。除CTA外，经食管超声和血管内超声也可用于夹层真假腔的鉴别。

2.拓展夹层近端锚定区　通常以主动脉夹层近端破口与左锁骨下动脉之间正常的胸主动脉作为支架近端锚定区，理想的近端锚定区应超过15mm，若＜10mm则近端锚定不确切。主动脉夹层腔内修复术拓展近端锚定区的方法，与胸主动脉瘤腔内修复术类似，包括：①直接覆盖左锁骨下动脉；②辅助性动脉旁路（右颈总动脉-左颈总动脉、左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路）联合腔内修复；③“烟囱”（chimney）技术；④“开窗”（fenestration）技术；⑤分支支架（branch）技术以及扇贝形（scallop）人工血管内支架等。可根据患者血管解剖特点，合理选用。

3.支架型人工血管的选择　目前用于治疗的腔内移植物主要由直管型不锈钢或记忆合金支架与人工血管共同组成。所选支架型人工血管应有足够的径向支撑力和良好的轴向柔顺性，以保证支架与主动脉之间紧密贴合的同时，又能适应主动脉弓的弯曲度而不至于损伤主动脉内膜。夹层急性期主动脉血管壁水肿，支架尺寸过大可能导致支架远端新发内膜破口，因此支架放大率通常不超过锚定区直径的10%。因降主动脉直径逐渐变细，以及真腔常受假腔压迫，支架远端放大率也不宜过大，选择两端口径不同（渐细）的支架为宜。

4.支架输送系统导入困难的解决办法　对于髂股动脉严重扭曲或狭窄的患者，可经腹膜外途径显露髂动脉，甚至经腹主动脉下段导入支架输送系统以完成腔内修复术。胸段降主动脉扭曲多发生在主动脉穿过膈肌裂孔的部位，在扭曲＞90°时，单纯超硬导丝支撑力可能不足。此时可采用牵张导丝技术，使用圈套器将导丝从右肱动脉引出，两端牵张以增加导丝的支撑力，可使支架顺利到位并释放。急性期夹层主动脉真腔受压明显，甚至部分患者出现远端真腔被假腔压闭的情况，导致支架输送系统上送困难，如果导丝导管无法经股动脉入路上行，切忌盲目操作。可通过自左锁骨下动脉插入导管和导丝，逐步向下挤开真腔，将导丝送到股动脉后引出，然后更换导管导丝，自股动脉将超硬导丝引入升主动脉，导入支架型人工血管后释放。经腔内修复术封闭原发破口后，假腔内压力降低，在支架型人工血管远端是否需用多枚裸支架做内支撑以扩大真腔，还需依赖主动脉压力差而定，而不能依据血管造影下的真腔形态学表现。

5.确保支架型人工血管位于夹层真腔　腔内修复术中支架误入夹层假腔可造成严重后果，为减少该情况发生，通常选择夹层未累及的正常髂股动脉作为入路。如果双侧入路均有夹层累及，术中先通过留置于股动脉的短鞘行髂股动脉逆行造影，明确是否存在继发破口并标记其位置。上送导丝导管过程中，多次小剂量手推造影，保证导管始终位于真腔。在T12椎体水平常规造影，明确内脏动脉血供和继发破口位置，并与术前CTA检查相比较。由真腔供血的内脏动脉的显影情况，可帮助确认造影时导管的位置。继发破口较大的病例，因假腔内血流量明显多于真腔，甚至可出现真腔显影中断且造影剂难以下行的情况。头端卷曲的造影导管尺寸较大，不易通过夹层继发破口，可直接上送至升主动脉，以降低进入假腔的可能性。主动脉弓降部造影也是区分夹层真假腔的关键，真腔通常位于主动脉小弯侧，因受压而明显变细；假腔则通常位于主动脉大弯侧，管腔较大且血流通畅。真腔中的导丝导管紧靠夹层内膜瓣上行时，外侧仍有造影剂充盈的管腔（假腔）存在；如果导丝导管紧靠主动脉外侧缘上行，则导丝导管位于夹层假腔的可能性较大。

6.内脏动脉及下肢缺血的处理　主动脉夹层引起的急性肠系膜动脉缺血、肾缺血或下肢缺血，与夹层累及的范围、主动脉分支血管起自真假腔的情况以及远端破口的大小等多种因素有关。急性期主动脉夹层一旦发生内脏或四肢灌注不良综合征，将显著增加病死率。急性期夹层，由于假腔中血管外膜层与中膜层的暴露，极易导致血栓形成，尤其是位于夹层中血流相对静止的盲端部分。如果夹层盲端扩展累及内脏动脉开口，动脉血栓形成或血流量减少，从而导致内脏缺血的发生，这种低灌注综合征又称为静态受累。另一种低灌注综合征称为动态受累，主要与真腔受压后血流量减少或夹层内膜瓣片脱入内脏动脉开口有关。对于静态受累的患者，肠系膜动脉或肾动脉支架置入或人工血管旁路术疗效显著，这类患者应首先治疗夹层引起的内脏动脉缺血，待夹层亚急性期（＞2周）再行腔内修复术。对于动态受累的患者，在夹层急性期行腔内修复术封闭原发破口或行内膜瓣开窗，可降低假腔内的压力，减轻真腔受压，从而改善内脏器官血供。

7.内脏动脉由假腔供血的处理　对于内脏动脉由假腔和真腔同时供血的情况，腔内修复术后内脏血供通常无明显障碍，在夹层近端破口封闭后，真腔压力增高，内脏动脉可恢复真腔供血。当内脏动脉完全由假腔供血时，要注意避免腔内修复术后并发内脏缺血，可采取两项措施。一是避免支架覆盖远端破口，通过远端破口的反流血液维持内脏血供，但远期存在假腔内血栓形成的可能，内脏动脉血流量难以保证；二是在内脏动脉（如肾动脉）加做血管旁路，或在内脏动脉开口行金属裸支架成形术，以保证内脏动脉血供。

8.夹层远端破口的处理　原发破口彻底覆盖后可降低假腔内压力，防止假腔进一步增大或破裂。腔内修复术后理想的结果是夹层假腔内完全血栓形成，继而主动脉重塑，假腔完全消失。但是血流可通过继发破口对假腔持续进行供血并传递压力，从而保持假腔通畅。因此，未得到覆盖的继发破口是影响术后主动脉重塑和假腔血栓形成的重要因素，理论上讲，一期或分期封堵所有破口能带来更好的效果，但在技术上存在很大难度。由于继发破口常位于重要内脏动脉开口附近，因此，腔内治疗存在困难。为保证支架锚定的需要，可能会导致血管开口部分或全部覆盖，造成术后脊髓缺血或肝、胆、肠、肾的缺血坏死。通过与传统手术相结合的方法可扩大腔内修复术的适应证，如建立内脏动脉与腹主动脉或髂动脉的人工血管旁路、自体肾移植等，从而避免应用支架治疗远端破口的同时，影响内脏血供，但这显著增加了手术创伤及手术难度。血管封堵器可封堵夹层远端破口，又不影响邻近破口的重要分支血管，但是操作仍较复杂，适用于远端破口持续通畅而夹层假腔瘤样扩张的病例。

【术后处理】

同“胸主动脉瘤腔内修复术”。

【手术并发症】

1.移植物综合征、内漏、脊髓缺血和截瘫等　同“胸主动脉瘤腔内修复术”。

2.逆行性Stanford A型夹层　腔内修复术后主动脉夹层逆行撕裂至升主动脉，即发生Stanford A型夹层，破裂可引起急性心脏压塞（心包填塞），虽相对少见，一旦发生后果严重。主动脉病变导致的动脉壁脆弱以及病情本身进展是根本原因和基础，腔内器材与操作导致的机械损伤和非感染性炎症反应是促使其发生的重要因素。为预防此严重并发症，应重视病例与支架的选择。对于马方综合征等结缔组织疾病患者尽量避免采用腔内治疗。对于高危人群选择支架规格不宜过大，放大率控制在10%以下。规范腔内操作，进一步改进支架设计。术后密切随访观察患者，发现逆向撕裂应积极处理，及时手术治疗。

3.支架远端新发破口　支架型人工血管跨过主动脉弓部，有恢复至初始状态（直型）的倾向，故主动脉大弯侧受应力作用，尤其两端受力较大。降主动脉直径逐渐变细，支架远端放大率过大，真腔的过度扩张，可导致支架远端夹层内膜破裂，产生新发破口。避免放置过短（超过15cm为宜）和过粗的主动脉支架（渐细支架为宜），有助于预防此并发症的发生，也可通过在原支架远端置入延伸的人工血管内支架进行治疗。

【点评】

主动脉夹层的治疗已由原来单一的开放性手术，发展为尽量争取采用腔内血管外科治疗，以减少创伤。采用支架型人工血管治疗Stanford B型主动脉夹层已经积累了较多的临床经验，现已作为一项常规手术。但对于合并有内脏缺血，肢体缺血等急性复杂主动脉夹层，行腔内血管外科治疗仍然是一个挑战，有许多工作尚待进行，包括治疗前后假腔压力变化的研究，研制适合不同部位夹层破口的支架型人工血管，研究位于内脏动脉附近继发破口的腔内修复技术等，对腔内修复术后的疗效还需要长期密切随访。

（唐　骁　符伟国）