复杂性主动脉夹层的腔内修复术和杂交技术

主动脉腔内修复术开始于20世纪90年代初期，国内腔内修复术应用于胸主动脉夹层动脉瘤治疗最早报道于1998年。在这短短十余年里，主动脉夹层腔内修复术如雨后春笋般蓬勃发展，随着开展的病例数越来越多，病例难度也越来越大，随着腔内技术的成熟、相关研究也越来越深入。其中，复杂主动脉夹层的腔内修复术及杂交手术（hybrid thoracic endovascular repair for complicated aorta dissection）一直是主动脉腔内修复术的核心及难点。

【适应证】

1.　B型主动脉夹层的腔内修复术适应证

（1）急性主动脉夹层：①夹层破裂出血；②主动脉周围或纵隔血肿进行性增大；③夹层主动脉直径快速增大；④主动脉重要分支的严重缺血；⑤无法控制的主动脉疼痛。

（2）慢性主动脉夹层：①夹层破裂出血；②主动脉夹层快速增大（每年＞10mm）；③形成动脉瘤（＞50～60mm）；④主动脉重要分支的严重缺血。

2.复杂主动脉夹层的腔内修复术适应证

（1）裂口位于左锁骨下动脉远端1.5cm内的B型主动脉夹层：通过移植物开窗及开槽、分支动脉转流及转位、分支移植物的应用等技术手段，此类B型主动脉夹层已经被认为是腔内修复术的适应证。

（2）A型主动脉夹层：腔内修复术在A型主动脉夹层的应用尚存在争议，对于夹层裂口位于冠状动脉开口远端1.5cm以上，而距离无名动脉开口近端1.5cm以上的A型主动脉夹层被认为是可行腔内修复术的，但因支架本身对升主动脉的影响尚不确定，所以，该类患者的治疗选择要谨慎。

（3）裂口位于主动脉弓的A型夹层：是杂交手术的适应证，也可进行定制的分支移植物的腔内修复术。但仍须结合具体病例个体化设计手术方案及移植物。

【禁忌证】

除一般腔内修复术的禁忌证以外，复杂性主动脉夹层的腔内修复术还有以下禁忌。

1.定制移植物的腔内修复术由于需要一定的时间进行测量和设计制造，须行急诊手术或限期手术的患者是不合适的。

2.杂交手术由于涉及颈部分支的解剖、阻断甚至开胸手术，所以对于有开胸禁忌及年老体弱的患者是不合适开展的。

【术前准备】

除全身准备外还须进行下述准备。

1.主动脉各个参数的测量，包括远近端锚定区长度，主动脉锚定区直径，分支动脉位置及角度等。

2.导入动脉评估，包括双侧股动脉、左锁骨下动脉甚至颈动脉情况。

3.对于拟行胸内杂交术的患者进行心肺功能的评估。

【麻醉与体位】

1.麻醉方式

（1）区域阻滞麻醉：对于高龄、心肺功能差的患者尽量选用区域阻滞麻醉或局部麻醉，麻醉时要充分考虑建立导入动脉后的肝素化引起硬膜外隙出现血肿的可能。

（2）全身麻醉：对于需要行颈部及胸腔内杂交术的患者进行气管插管全身麻醉。

2.体位　一般选择为仰卧位，注意减少患者的搬动及翻动。

【手术步骤】

1.个体化定制移植物手术

（1）准备步骤同常规主动脉腔内修复术：对于部分特殊移植物（如须行左锁骨下动脉、左/右颈动脉分支导入或牵张的），可行左锁骨下动脉和（或）颈动脉的逆行穿刺。对于可能进行6F以上移植物导入或可能台上行旁路手术的，则进行颈总动脉解剖显露，显露步骤同颈动脉内膜剥除术。

（2）全身肝素化：经中心静脉进行全身肝素化，剂量为80～100U/kg。

（3）全主动脉造影：选用超滑导丝逐段通过主动脉真腔，在导丝引导下进入5F或6F猪尾巴导管，DSA机无法行直接测量的可选取带刻度的猪尾巴导管。升主动脉、主动脉弓选择左前斜位35°～50°造影，造影剂注射速度为20ml/s，总量40ml，获得升主动脉、主动脉弓及弓上分支的影像。导管退至左锁骨下动脉开口附近，正位造影，造影剂注射速度为15ml/s，总量30ml，获得降主动脉影像。将导管退至腰1-2椎间盘平面，视野与上一造影连接，正位造影，造影剂注射速度为15ml/s，总量30ml，获得腹段主动脉影像。对于一般身高的患者通过以上3次造影，100ml造影剂，可获得全主动脉影像。可进行裂口位置评估及分支动脉评估。同时对目标区主动脉及分支再次进行测量。

（4）移植物的定位及释放：由于移植物的个体化定制情况不同，导入定位及释放步骤也是个体化的。基本方法同普通腔内修复术，总的原则是尽量减少操作步骤，交换进入超硬导丝要在监视器监控下以避免二次夹层的发生。释放前注意适当进行控制性降压，释放时注意球管角度，定位后释放时先释放2～3节，确定位置后快速释放。释放恢复血流后注意血压的维护。

（5）退出移植物输送器：释放后须先将输送器的导鞘与扩张器连接闭合，目的是防止钩到移植物而产生位移。后撤时要轻柔地旋转以更有利于撤除。

（6）释放后造影：造影步骤同释放前，观察移植物位置、展开情况、分支情况，裂口隔绝情况及内漏。近端裂口隔绝后注意行远端夹层造影以检查真腔血供及脏器血供。

（7）内漏处理：Ⅰ型内漏在夹层的腔内修复中比较常见，对于流速慢、流量小的Ⅰ型内漏可予密切随访。对于流量相对大的Ⅰ型内漏，可根据移植物位置和性质，选择向内漏端延续延长移植物或在内漏端相同位置叠加等直径或略大的移植物进行贴附。但由于夹层病变的锚定区相对柔弱，所以以上选择须谨慎。

对于来自肋间动脉的Ⅱ型内漏一般不予以处理；来自左锁骨下动脉的可行栓塞术；来自腹腔分支的原则上不予处理。

（8）关闭切口：退出导丝导管，以CV-6无损伤血管缝线横行连续缝合股动脉，注意导管的退出要在监视器监视下进行，皮下及皮肤予以分层缝合。穿刺动脉的穿刺点拔除后予以常规包扎。

2.杂交手术　杂交手术是指通过各种旁路和（或）重建手术，为主动脉弓区或腹腔动脉区的主动脉夹层病变争取更多的移植物锚定区，结合腔内修复术达到对循环系统最小干扰、保留必要的主动脉分支而治疗无法用常规腔内修复术完成的主动脉夹层。不同的夹层病变累及的分支动脉情况不同，所以杂交手术也是个体化设计的，总的来说可以分为胸外杂交和胸腔内杂交。对于腹部杂交手术因为应用极少，暂不赘述。现将杂交手术方式介绍如下，其后续的腔内移植物释放过程与常规腔内修复术相同。

（1）左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术：取左锁骨上窝平行锁骨的横行切口，距离锁骨1cm。分别游离左颈总动脉和椎动脉远端的左锁骨下动脉。以7～8mm PTFE人工血管或自体大隐静脉分别与左颈总动脉和左锁骨下动脉行端侧吻合。左锁骨下动脉近端可不予以结扎，以备行腔内修复术时定位使用。完成旁路后可行一期或二期腔内修复术。此手术的目的是为夹层的近端争取到了左锁骨下动脉-左颈总动脉这段距离的锚定区。尤其是对于左椎动脉优势的患者更加重要。

（2）左锁骨下动脉转位术：切口选择与（1）相同。充分游离左锁骨下动脉起始段，剪断后远心端与左颈总动脉行端-侧吻合。当左椎动脉无法行长段游离时也可间置一段大隐静脉移植物以减少吻合张力。此手术目的是为夹层的近端争取到了左锁骨下动脉-左颈总动脉这段距离的锚定区。

（3）右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉序列旁路术：解剖显露双侧颈总动脉、左锁骨下动脉，以8mm PTFE人工血管先后于右颈总动脉与左颈总动脉行端侧吻合。这样可以保障至少一侧的大脑血液灌注。建立右颈总动脉-左颈总动脉旁路后于左颈总动脉吻合口近端适当位置剪断左颈总动脉，其远心端与左锁骨下动脉行端侧吻合。此举之目的在于增加右-左颈动脉的血流压力差，保障旁路血管通畅。完成右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉序列旁路术后根据手术时间及杂交手术室条件选择一期或二期行腔内修复术。此手术的目的是将近端锚定区位置争取至无名动脉开口远端。

（4）升主动脉-右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉序列旁路术：当近端裂口位于无名干开口1.5cm之内时，主动脉弓3分支需全部予以封闭，行本手术予以保留。

同（3）手术先游离出双侧颈总动脉和左锁骨下动脉。正中开胸，于心包内游离出升主动脉前壁。侧壁阻断升主动脉。以14～7mm分叉型人工血管近端与升主动脉以CV-3血管缝线行端-侧吻合。后将人工血管2分支分别与双侧颈总动脉行端-侧或端-端吻合。最后行左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术，或将左颈总动脉近端转位至左锁骨下动脉行端-侧吻合。

【术后处理】

（1）患者进入ICU病房进行监护，密切注意血压、心率等生命体征变化，注意血常规、肾功能等辅助检查指标。

（2）严格控制血压，控制收缩压于140mmHg以下。

（3）杂交手术患者注意颈、胸引流情况，必要时可适当推迟气管插管拔除时间。

（4）根据麻醉选择情况鼓励患者早期进食及活动。

（5）杂交手术患者术后服用抗血小板药物6个月以上。

【手术并发症】

1.脊髓截瘫　长段胸降主动脉隔绝后较易发生。对于可能行长段胸降主动脉隔绝的患者，术前可予以建立脑脊液引流通道，术中、术后行脑脊液测压引流。术后糖皮质激素和器官保护药物的早期应用也可减少脊髓截瘫发生率。

2.　B型夹层后再发A型夹层　主要原因为术中的坚硬移植物操作对内膜造成损伤，患者本身血管壁条件脆弱（如马方综合征患者）。此并发症病死率高，应早期予以干预。

3.脑梗死　可能的原因有：①旁路血管栓塞；②主动脉附壁血栓脱落；③移植物覆盖脑部供血动脉；④空气栓塞。

4.导入动脉并发症　①导入动脉血栓形成；②导入动脉夹层形成。一旦发生，采予积极处理。

【点评】

主动脉夹层是病死率高、并发症发生率高的一类严重威胁人类健康的疾病。腔内修复术的广泛开展大大降低了其围术期病死率及并发症发生率。随着各种杂交手术的出现及分支型移植物的研制成功，累及重要主动脉分支的复杂主动脉夹层腔内修复治疗成为可能。但由于受到手术经验、杂交手术室条件、移植物定制条件等影响，能够开展复杂主动脉夹层腔内修复手术和杂交手术的单位尚局限在各大血管外科中心。相信随着分支型移植物的逐步研发，愈来愈多的复杂夹层病例的腔内修复治疗将得到简化，开展此项手术的单位将愈来愈多，愈来愈多的复杂主动脉夹层患者将得到及时有效的救治。

（裴轶飞　赵志青　景在平）