腹主动脉瘤切除人工血管置换术

1953年，Voorhees对腹主动脉瘤切除手术再次进行了革命性改革，他使用尼龙来替代原来的同种异体血管，从此，现代的腹主动脉瘤手术时代开始了。从20世纪50年代末至60年代，腹主动脉瘤手术在全世界广泛开展，病死率和并发症率也得到大幅度下降。1966年Creech规范了目前最经典的腹主动脉瘤内人工血管置换术式。

在本节中主要介绍择期手术的肾下腹主动脉瘤的切除+血管重建术（transab dominal replacement of abdominal aortic neurysms）。

【适应证】

（1）腹主动脉瘤最大直径≥5cm。

（2）动脉瘤直径增长速度每年超过1cm。

（3）近期有腰背痛，无法用其他疾病解释。

（4）CT/MR提示动脉瘤呈“新月样”改变。

（5）某个方向的动脉瘤壁/附壁血栓较其他方向明显薄弱。

【禁忌证】

（1）严重心肺功能不全、急性心肌梗死、严重心肌供血不足。

（2）进展期恶性肿瘤。

（3）严重腹腔内感染。

【术前准备】

（1）肠道准备。

（2）全身麻醉手术的常规心脏、肺等脏器功能的评估。

【麻醉与体位】

（1）全身麻醉。

（2）平卧体位，腰部垫高。

【手术步骤】

（1）手术切口。一般选择腹部正中切口，上界至剑突下，下界至耻骨联合上方（图2-1）。

（2）显露后腹膜。从正中线进入腹腔后，将横结肠拉向上方。切开Treiz韧带后，将小肠向右上方拉开，并将其放入腹部的右上象限，并用纱垫卷保护。这时使用一个多方向的自动腹腔牵开器可以更加有利于显露后腹膜。为了最大范围的显露后腹膜，一般在乙状结肠内侧显露左侧髂总动脉，在升结肠外侧显露右侧髂总动脉。在解剖这两处时，需要注意避免损伤输尿管，输尿管一般在髂动脉分叉部位的外侧，解剖时尽量在视野清楚时才使用锐性分离，否则以钝性推开为宜。左侧腹膜后组织中还有盆腔自主神经，解剖时也应减少锐性分离，以减少男性患者术后性功能障碍的发生。如果腹主动脉瘤的瘤颈较长，有时也可以先不切开Treiz韧带。

图2-1　手术切口

（3）切开后腹膜，显露腹主动脉瘤（图2-2）。纵行切开后腹膜，上界达胰腺下缘，下界达双侧髂外动脉。如果需要切开十二指肠旁后腹膜，一般应多保留一些后腹膜，可防止关闭后腹膜造成上消化道梗阻的症状。

（4）解剖腹主动脉瘤近端，一般使用组织剪进行锐性分离前面和侧面的组织，上端直至左肾静脉。如果动脉瘤颈位置过高，可以考虑先将左肾静脉套带后向上方尽量牵拉以显露动脉瘤。解剖左肾静脉需要格外小心，尤其不要损伤肾静脉分支，同时注意保护主动脉左侧的腰升静脉。极少数情况下，即使将左肾静脉向上牵拉，仍无法满意显露主动脉瘤的上界。这时可以考虑在靠近下腔静脉的位置切断左肾静脉，这样可以保护足够多的侧支（左肾静脉和动脉瘤见图2-3）。

图2-2　腹主动脉瘤的显露

图2-3　左肾静脉和动脉瘤

（5）沿动脉瘤的两侧继续锐性解剖，并在瘤颈的合适部位解剖出动脉瘤后壁，套以阻断带。是否将动脉瘤近端后壁完整游离，不同的术者可能会有不同的选择。有术者认为完整游离后壁，可能会拉断腰动脉，或损伤其他邻近组织，完全可以通过从前方的阻断达到目的。但笔者多通过仔细探查后壁，预先缝扎腰动脉等方法保证后壁的完整游离。要说明的是：是否游离没有绝对的对错，但可能会影响后述的近端吻合选择。

主动脉的远端同样使用锐性分离，解剖出双侧髂总动脉。一般也不需要完全解剖出髂总动脉的后壁，以防损伤髂静脉。如果可能，解剖出肠系膜下动脉，并用哈巴狗钳阻断其起始段，但是不要过多的解剖肠系膜下动脉的远端，以避免损伤侧支。在解剖主动脉的两侧时，应尽量贴近动脉壁解剖，减少周围小血管和淋巴管的损伤。尤其不要去试行解剖主动脉和下腔静脉之间的组织。国人的髂总动脉较白种人短，髂总动脉多有瘤样改变，并可能会累及髂动脉分叉。这时需要游离出髂外动脉和髂内动脉。在解剖远端动脉时，应该注意以下几点：注意保护输尿管，必要时事先将输尿管解剖游离出牵拉至外侧；对于有髂总动脉瘤的病例，不要勉强在髂总动脉处套带，以避免损伤其下方的髂总静脉。

（6）阻断腹主动脉（图2-4）。首先静脉给予肝素化，肝素用量为0.5～1mg/kg。依次阻断动脉瘤近端和远端双侧髂总动脉，如果髂总动脉瘤累及至分叉处，则分别阻断双侧髂外动脉和髂内动脉。

（7）切开动脉瘤壁（图2-5）。纵向全程切开动脉瘤前壁。尖刀切开部分血管前壁以后，使用血管剪刀或前向剪刀剪开。一般而言，动脉瘤壁的切开部位在正中偏右为好，可以避免损伤肠系膜下动脉，如果术前已经明确肠系膜下动脉闭塞，也可以选择正中切开。近端可以在决定吻合的位置横向切开动脉瘤壁，但为了避免损伤，一般不需要切至动脉瘤后壁，也有的医师愿意完全切断动脉瘤近端，以更好地显露动脉瘤后壁。

图2-4　动脉瘤的远、近端阻断

图2-5　腹主动脉瘤切开后

（8）取出动脉瘤内血栓，缝扎后壁的腰动脉。取出血栓后，一般会发现后壁多个出血的腰动脉，使用7号丝线或者3-0血管缝线依次缝扎。术前已经明确闭塞或近闭塞的肠系膜下动脉可以一期缝扎，如果其仍有大量回血，可考虑先用小的血管阻断钳阻断，留待血管重建。缝扎腰动脉时，可能会有多个出血点。一般使用大纱垫将反血的腰动脉暂时压迫，优先缝扎反血多的动脉。缝扎的速度要快，缝合的深度要适度，避免损伤周围的静脉和淋巴管（缝扎腰动脉后显露瘤腔见图2-6）。

（9）选择合适的人工血管。可以用于腹主动脉瘤的人工血管有多种，目前临床上多选用已经预凝的编织型涤纶血管或聚四氟乙烯（PTFE）血管。人工血管多选用分叉型，对于单纯的腹主动脉段的动脉瘤是否可以使用直形人工血管仍有争议，毕竟髂动脉瘤的远期发生率可能会比较高。人工血管的直径应该根据吻合部位的动脉直径选择，考虑到一般正常的肾下腹主动脉直径为1.6～2.0cm，人工血管多选择18～19mm或16～18mm的。人工血管的主体在缝合前要修剪适合长度，原则是可以使主体被腹主动脉完全包裹。

图2-6　缝扎腰动脉后显露瘤腔

（10）近端吻合。将人工血管与腹主动脉行端-端吻合。先从后壁正中开始吻合，然后分两侧向前方连续缝合，最后在前方打结。此处的吻合，笔者一般选用2-0的血管缝线。近端吻合一般有2种吻合方式，有的术者习惯将动脉后壁完全切断，因为这可以完全显露动脉后壁，保证能够全层缝合，但如前所述，这种后壁切断的方法需要在解剖动脉瘤近端时即完全游离后壁。另外，有的术者习惯保留动脉后壁，这样的吻合操作比较快，周围游离少，但对于吻合技巧要求相对较高，需要能够全层缝合，而避免仅缝合内膜。近端的吻合部位要尽量贴近肾动脉，减少远期吻合口假性动脉瘤的发生。近端的吻合方法，可以选择从后壁正中先连续缝3～5针，然后再将人工血管降落伞式拉紧。然后依次分两侧做连续缝合。缝合时是否使用垫片要根据动脉壁的钙化情况，如果动脉壁钙化严重，缝合时需要将钙化斑块切除后，加用血管垫片加固。

（11）阻断人工血管远端，松开主动脉近端的阻断，测试吻合口是否漏血。如果没有明显漏血，压迫止血，同时阻断人工血管靠近吻合口部位。注意不要反复开闭阻断钳，同时要小心牵拉，减少吻合口出血的可能。如果吻合技术没有明显失误，漏血的部位多位于血管缝线处，可以先采用压迫止血，主动脉恢复搏动一段时间后，可以自行凝血。如果仍有明显出血，一般用3-0血管缝线行加固缝合，单针或8字缝合均可。

（12）彻底清理动脉瘤内，将人工血管在一定张力的条件下放入动脉瘤腔内，然后根据动脉的长度将人工血管剪至合适长度。

（13）远端吻合（图2-7）。如果患者的髂动脉没有动脉瘤样改变，可以将直形人工血管远端与腹主动脉分叉上方行端-端吻合。吻合技术与近端吻合基本相当，选择的血管缝线以3-0比较好。吻合时注意辨别清楚双侧髂总动脉开口，并注意不要造成内膜翻卷，保证双侧髂动脉供血不受影响。

（14）如果动脉瘤累及到髂总动脉，吻合的部位多选择在髂动脉分叉的部位，这样可以保证髂内、外动脉的供血。吻合方法一般选择端-端吻合，但在吻合的时候要防止吻合口狭窄。如果髂总动脉瘤较大，甚至累及髂内动脉，则可以将人工血管经后腹膜下拉至髂外动脉处行端-端或端-侧吻合，同时注意结扎髂总动脉，必要时结扎髂内动脉。如果双侧均在髂外动脉吻合，要保证至少要重建一侧的髂内动脉血供，必要时选择质地好的一侧-髂内动脉行人工血管重建。任何一侧吻合完成前注意排空人工血管内气体。任何一侧的远端吻合完成后，应先恢复同侧肢体的血供，一方面减少肢体缺血时间，另一方面，减少松钳综合征的发生（分叉形人工血管-髂动脉吻合见图2-8）。

图2-7　直形人工血管的远端吻合

图2-8　分叉形人工血管-髂动脉吻合

（15）吻合完成后，小心而缓慢地松开阻断钳，恢复肢体的血供。松开阻断钳一定要缓慢，而且和麻醉医师取得充分的配合。在松钳前要确认全身循环容量基本充足，否则，可能会因为突然大量增加的血管床导致松钳性低血压，甚至休克。必要时可在松钳前后快速补液，维持血容量。松钳完成后，检查人工血管的搏动和双侧髂动脉远端的搏动。同时，注意检查乙状结肠血供，根据其血供情况，决定是否需要重建肠系膜下动脉。吻合完成后，是否需要中和肝素，一般根据术者经验和手术野出血的情况而定，针孔小的出血可以稍加压止血，但如果吻合口有明显出血，一定要加针缝合，防止术后出血，甚至吻合口假性动脉瘤的发生。

（16）缝合动脉瘤壁（图2-9）和后腹膜。仔细检查动脉瘤内无出血后将动脉瘤壁包裹人工血管后缝合。如果动脉瘤壁过大，可以切除部分动脉瘤壁再行缝合，或将动脉瘤壁打折后双层缝合。

最后，将后腹膜沿切开方向缝合，将人工管充分包裹，在十二指肠下方关闭后腹膜时，要主意：①勿损伤十二指肠；②勿造成十二指肠缩窄，以防止梗阻。

（17）关腹。检查肠管血供，同时整理肠管，依次关闭腹膜，腹壁前后鞘，皮下组织和腹壁皮肤。

图2-9　缝合动脉瘤壁

【术后处理】

1.术后常规胃肠减压、禁食水和补液支持治疗　与所有经腹腔的手术一样，在术后胃肠功能没有恢复前，建议给予胃肠减压，同时禁食水，给予补液支持治疗。补液首选晶体液和葡萄糖溶液，对于术中出血较多，血流动力学不稳定的患者，可以酌情给予输血及胶体液的补充。一般术后3～5d，患者会逐步恢复排气、排便，再从流质饮食开始逐渐恢复正常饮食，这个过程一般需要5～7d。

2.抗生素使用　与其他有人工移植物的术后抗生素使用原则一样，术后可以预防性静脉使用抗生素。抗生素多选用针对阴性杆菌的药物，如三代头孢、阿莫西林（羟氨苄青霉素）、喹诺酮类药物，但应高度关注肺部、泌尿系统或腹腔内有无感染，注意相应检查和针对性使用抗生素。

3.引流管的处理　术后可以放置腹腔引流管，以便观察腹腔有无活动性出血和腹腔引流。引流管通常放置于下腹腔或盆腔，一般术后3d内拔除。

4.术后抗凝血和抗血小板的使用　腹主动脉术后一般不应用抗凝血药，也不使用抗血小板药物，除非患者合并有其他需要抗凝血或抗血小板治疗的疾病。在恢复胃肠进食后，可给予阿司匹林类药物长期抗血小板治疗。

【手术并发症】

腹主动脉瘤开腹手术是一个传统而经典的术式，大宗的病例报道已有很多，总体而言，随着手术技术的不断熟练和现代ICU监护条件的不断完善，术后并发症和病死率在不断降低，尽管这些患者大多是老年人，合并多种疾病，危险因素较多。综合国内外文献报道，腹主动脉瘤开腹手术围术期（30d内）的并发症情况如下：病死率＜5%，心肌梗死2%～8%，肺炎5%，肾功能不全5%～12%，深静脉血栓8%，出血2%～5%，输尿管损伤＜1%，下肢缺血1%，休克1%，结肠缺血1%～2%，脊髓缺血＜1%，伤口感染＜5%，人工血管感染＜1%，人工血管血栓＜1%。

1.出血　术中或术后的大出血多见于近端吻合口吻合不满意，或者损伤了周围的重要血管。近端吻合口缝线撕脱，尤其是动脉后壁的缝线撕脱有时非常难于处理。吻合时应用垫片有利于吻合牢圈。静脉损伤出血多见于髂静脉和左肾静脉在显露时损伤。预防措施主要包括：解剖髂动脉时，如果后壁粘连较重，不必完全游离后壁，有时甚至不需要强行套带标记；小的静脉破损常可压迫止血；较大的破损需要缝合修补。

2.心脏事件　主要是心肌梗死，其他还有一些如心律失常等并发症，多在术后的1～2d出现。主要的预防措施包括对高危患者进行术后ICU监护，控制输液量以降低心脏负荷，适当的镇静和镇痛药物，吸氧和必要的扩张冠状脉脉治疗。

3.血流动力学改变　主动脉阻断后，增加心脏后负荷，表现为血压突然升高，严重时甚至会诱发心肌梗死。同样的，松开阻断后，又有可能会出现血压突然下降。需要和麻醉医师密切配合，阻断操作要轻柔，同时，通过肺血管床压力调控容量及更好地使用血管活性药物，都能有效避免此并发症。

4.输尿管损伤　　医源性输尿管损伤虽然很少见，但是比较严重，尤其在巨大动脉瘤已经压迫输尿管或动脉瘤破裂、炎性动脉瘤等少见情况。术中仔细探查，尤其在盆腔解剖髂动脉时应特别注意。术中一旦发现输尿管损伤，立即直视下置入D-J管，同时用细丝线间断缝合输尿管，然后大量清水冲洗创面。

5.结肠缺血　尽管发生率并不高，但是多比较严重，多是由于处理动脉瘤时乙状结肠供血动脉被结扎造成。术前很好的评估肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉、股深动脉之间的侧支循环关系，可以很好地预计结肠缺血的发生。有时术中同时行肠系膜下动脉重建，可以预防乙状结肠缺血造成的慢性缺血性肠病。关腹前应该注意观察结肠的血供。术后如果出现较多的血性腹水，同时出现腹痛、腹泻、腹胀、高热等非特异性症状，应该想到结肠缺血的可能，积极地行纤维乙状结肠镜检查是有效的方法。一旦明确，应该积极手术探查，切除坏死的肠管。

6.远端肢体栓塞　动脉瘤内的附壁血栓在阻断前后有可能脱落，造成下肢动脉栓塞，由于这种血栓多是微栓，脱落后多表现为足趾缺血，一般不需要手术治疗。临床上可以注射肝素等药物治疗，对于大的血栓脱落，应积极考虑手术取栓。所以，在术中、手术结束前都应注意观察下肢的血供情况。

7.性功能障碍　多由于术中解剖过程中可能会损伤盆腔自主神经，同时，骶正中动脉和双侧髂内动脉的闭塞或栓塞都可能加重上述表现。所以，在术中解剖和游离腹主动脉末端和髂总动脉起始部位，应避免过分游离。如果动脉瘤累及双侧髂内动脉，术中至少应对一侧髂内动脉进行重建，减少此并发症的发生。

【点评】

肾下腹主动脉瘤切除+人工血管置换术已经被应用于临床50余年，治疗的近、远期效果已经得到了大幅度提高，是一种非常成熟的手术方式。在有经验的医疗中心，此类手术的围术期病死率和并发症发生率都非常低。尽管近年来腹主动脉瘤腔内修复术发展迅速，但常规的开腹手术仍无可替代，尤其是对于那些解剖形态不满意的病例。术前对患者的仔细选择，术中按照流程仔细处理，术后仔细观察病情的改变，可有效地降低术后并发症的发生，提高治疗效果。腹主动脉瘤的患者多合并有多处动脉硬化性疾病，可能表现为其他部位的动脉瘤样改变（股动脉、腘动脉），或者闭塞性疾病（冠状动脉、颈动脉或下肢动脉）。这些合并症的情况将直接影响手术治疗效果。因此，对于患者的告知，周密的治疗计划和围术期处理非常重要。

（叶　炜　刘昌伟）