腹主动脉瘤腔内修复术

早在1969年Dotter医生就描述了腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR）技术的概念，但由于材料、工艺和血管腔内技术的限制使这一伟大设想无法现实。直到20世纪80年代后期，Balko等医师相继应用EVAR技术在动物实验中治疗主动脉瘤获得成功，为该技术的临床应用打下了基础。1990年9月阿根廷血管外科教授Parodi　首次对腹主动脉瘤患者成功地实施了EVAR技术，开辟了血管病治疗的新篇章。1993年Chuter　医师设计了分叉状支架型血管（stent-graft，SG）用于治疗累及髂动脉的腹主动脉瘤，这种设计思路大大拓展了该技术的应用范围。目前全球商品化的直筒状及分叉状支架型血管产品呈爆发式增长，每款产品均有各自的设计特点，但多数人工血管采用Dacron或聚四氟乙烯（PTFE）材料，而起支撑作用的支架常采用不锈钢或镍钛合金。近年来，新的产品不断涌现，旧产品也不断地进行改进，我国自行研制生产的一些支架型血管产品也已经广泛应用。EVAR技术是当今血管外科领域研究的热点之一。

【适应证】

腹主动脉瘤的分型有很多种方法，根据动脉瘤的性质，可以分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤；根据动脉瘤的位置，可以分为肾动脉上型和肾动脉下型；根据其病因可以分为若干型。但自腔内修复术应用于腹主动脉瘤的治疗以来，为了明确表达其适应证，为选择支架型血管提供指导，对肾动脉下腹主动脉瘤常采用下述五分法。

A型　肾动脉下腹主动脉瘤瘤体两端颈部有正常的腹主动脉，其中最下方肾动脉开口下缘距瘤体上缘主动脉长度≥1.5cm；瘤体下缘距主动脉分叉长度≥1.5cm。

B型　肾动脉下腹主动脉瘤累及主动脉分叉。其中最下方肾动脉开口下缘至瘤体上缘≥1.5cm，双髂总动脉正常。此型腹主动脉瘤一般需分叉状支架型血管。

C型　肾动脉下腹主动脉瘤累及一侧或双侧髂总动脉，最下肾动脉开口下缘距瘤体上缘主动脉长度≥1.5cm，正常髂总动脉长度≥1.5cm。此类腹主动脉瘤一般需要分叉状支架型血管。

D型　肾动脉下腹主动脉瘤累及双侧髂总动脉至两侧髂内动脉。此类动脉瘤腔内治疗时可能应用分叉支架型血管或通过其他辅助技术后应用单臂或分叉支架型血管。

E型　肾动脉下腹主动脉瘤距最下肾动脉开口下缘≤1.5cm。此型腹主动脉瘤为腔内治疗的相对禁忌证。

不同直径的腹主动脉瘤1年内破裂发生率：直径＜40mm为0；40～50mm为＜1%；50～60mm约为10%，60～70mm约为20%，70～80mm约为30%，＞80mm约为40%。对于直径＞50～60mm的患者，破裂的危险性大大增加。另外，高血压、瘤体形态、生活方式及家族史等与破裂也有一定关系。对有症状的患者提示破裂先兆或伴有严重并发症如下肢动脉栓塞、腹主动脉肠瘘者应尽早进行手术治疗。对于无症状患者手术时机的选择争议较多。目前一般标准是瘤体直径＜5cm可暂不进行手术治疗，定期随访观察瘤体情况；瘤体直径≥5cm或增长速度6个月＞0.5cm时，应行手术治疗。手术适应证是相对的，临床实践中不仅要结合上述指标，还需要结合患者全身状况、瘤体形态、生命预期等多方面进行综合考虑。

【禁忌证】

有些腹主动脉瘤是不适合或需要慎重选择腔内治疗的，包括：径路血管不能允许输送器通过；预计生存时间＜1年；肠道血供必须依赖肠系膜下动脉供血；孕妇；凝血功能障碍；有系统性器官或腹股沟区感染；对对比剂过敏的患者；对肝素过敏者。

【术前准备】

与AAA传统手术术前评估不同，腔内治疗对形态学评估的要求更高。粗糙的检查所造成的错误判断很容易导致手术失败。正规的术前成像方法包括CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA），目前CTA是最常用的术前评估方法。良好的腹主动脉瘤术前CT成像资料应当包括以下几方面：必须是增强扫描图像；范围应当自肠系膜上动脉至股总动脉；包含层厚为2～5mm超薄的完整系列化图像；应当有三维重建图像资料。满足这些条件需要在多排螺旋CT下完成。

1.影像结果主要观察以下内容

（1）肾动脉：有无钙化、狭窄，左、右肾动脉的位置关系，肾灌注情况，肾体积及肾实质密度。

（2）近端锚定区：指肾动脉下缘至动脉瘤上缘之间的腹主动脉。观察内容包括长度、内径、形态、钙化、成角、附壁血栓、血管壁状况等。

（3）瘤区：指动脉瘤上缘至下缘之间的区域。观察内容包括形态、最大直径、长度、附壁血栓、瘤壁、腰动脉及肠系膜下动脉通畅情况、主动脉分叉处内径等。

（4）远端锚定区：指可用来锚定远端支架型血管的自体相对正常的髂动脉。远端锚定区的评估内容包括髂总动脉内径、成角、钙化、狭窄、瘤样扩张、长度以及髂内动脉位置、通畅性、有无狭窄及瘤样扩张等。

（5）径路血管：是支架型血管及输送系统通过的血管，通常指髂动脉、髂外动脉和股动脉。由于用于治疗腹主动脉瘤支架型血管的输送器比较粗大，通常在18F以上，因此，输送器能否通过径路血管是术前评估的重要内容。注意观察径路血管的内径、成角、纡曲、钙化与狭窄等。如有狭窄是局限性狭窄还是长片段狭窄，是否影响输送器通过，能否行球囊扩张血管成形术等。输送器不能通过径路血管是腔内治疗无法成功实施的重要原因之一。

（6）根据上述评估的测量结果选择合适的支架型血管产品。不同品牌的产品其型号和结构特点各异，在使用前需要仔细了解其操作方法和应用注意事项。

2.腔内治疗的AAA患者应接受与传统方法相同的术前准备

（1）常规术前检查及化验。

（2）特殊检查。针对并存的基础疾病做相关检查和化验。

（3）对并存疾病进行合理的治疗。如高血压患者应进行血压控制；糖尿病患者应控制血糖；肺气肿患者应进行呼吸功能锻炼和加强排痰等。

（4）手术前日的准备，包括禁食、禁　水6h，常规快速肠道准备，腹部、会阴部皮肤准备，碘及抗生素的过敏试验。

【手术步骤】

1.直筒形支架型血管释放步骤

（1）局部麻醉或全身麻醉成功后，放置尿管，消毒腹会阴部皮肤，铺无菌巾。

（2）预计放置支架的一侧腹股沟韧带下股动脉前方直切口（或斜切口）长3～5cm，显露一段股总动脉，两端分别套入血管阻断带预备阻断。

（3）对侧股动脉穿刺放入6F鞘管。超滑导丝引导带标记的猪尾造影管进入主动脉，将造影管头端放至第1腰椎椎体上缘。静脉给予肝素0.5～1.0mg/kg，为防止过敏反应可使用地塞米松10mg。

（4）造影观察肾动脉、瘤颈、瘤体、腰动脉、肠系膜下动脉、髂股动脉通畅性，瘤体范围。测量有关部位的血管内径和长度并与术前评估对照，选择合适直径和长度的支架型血管。

（5）经预计放入直形支架型血管的一侧股动脉直视下穿刺放入6F鞘管，超滑导丝引导多功能导管进入胸主动脉，交换直径为0.035in长260cm超硬导丝（Amplatz或Lunderquist导丝）。

（6）支架型血管准备。打开外包装，抽出支架型血管主体及输送系统；抽出前端保护导丝；用肝素盐水冲洗中心腔和外鞘管，排空输送器内气体；紧握推送杆少许回撤外鞘管以松动支架型血管与鞘管之间可能存在的黏附，然后复位。

（7）经股动脉超硬导丝放入输送系统，缓慢推送输送器使支架型血管上端标记位于肾动脉开口下方。

（8）经对侧造影导管造影确认肾动脉，调整直形支架型血管的位置使其能恰当地覆盖瘤体且两端有充分的锚定，上方人造血管上缘标记不超过肾动脉开口下缘，下方支架下缘位于主动脉分叉上方。

（9）右手紧握推送器，左手回抽外鞘管完全释放直形支架型血管。

（10）回收主体输送器。

（11）橡皮球囊扩张近远端锚定区。

（12）将造影管经支架型血管腔内放置在肾动脉上方，造影检查肾动脉、支架型血管、髂股动脉通畅情况及有无内漏，必要时进一步处理。

（13）回撤造影管、导丝。缝合股动脉及切口，穿刺造影部位加压包扎。

2.分叉形支架型血管

（1）麻醉成功后，放置尿管，消毒腹部、会阴部皮肤，铺无菌巾。

（2）双侧腹股沟韧带下股动脉前方直切口（或斜切口）长3～5cm，显露一段股动脉，两端分别套入血管阻断带预备阻断。

（3）双侧股动脉直视下穿刺放入6F鞘管。超滑导丝引导带标记的猪尾造影管进入主动脉，将造影管头端放至第1腰椎椎体上缘。同时静脉注射肝素5　000U，地塞米松10mg。

（4）造影观察肾动脉、瘤颈、瘤体、腰动脉、肠系膜下动脉、股动脉、髂内动脉通畅性，瘤体范围。测量有关部位的血管内径和长度并与术前评估对照，选择合适直径和长度的支架型血管。

（5）经预计放入主体支架型血管的一侧股动脉用超滑导丝引导导管进入胸主动脉，交换为直径0.035in，长260cm超硬导丝（Amplatz或Lunderquist导丝）。

（6）支架型血管准备。打开外包装，抽出支架型血管主体及输送系统；抽出前端保护导丝；用肝素盐水冲洗中心腔和外鞘管，排空输送器内气体；紧握推送杆少许回撤外鞘管以松动支架型血管与鞘管之间可能存在的黏附，然后复位。

（7）经股动脉超硬导丝放入输送系统，调整输送系统使支架型血管的短臂朝向对侧，缓慢推送输送器使支架型血管上端标记位于肾动脉水平。

（8）经对侧造影导管造影确认肾动脉，调整支架型血管上缘标记位于肾动脉开口下缘。

（9）右手紧握推送器，左手回抽外鞘管释放主体支架型血管主干，再次造影证实肾动脉开口与人造血管上缘的关系，必要时进行微调。

（10）继续释放，直至支架型血管短臂完全打开，此时支架型血管头端裸支架仍被压缩和固定在锥形头的“帽子”里，而长臂仍在输送器的鞘管内。如发现支架型血管位置有误可对其进行调整。

（11）造影证实肾动脉通畅后回撤造影管至瘤腔，更换合适的导管指引导丝经短臂进入主体内并通过造影证实无误。

（12）去除主体输送器上的第1根保险钢丝，向上推动前端锥形头，释放前端裸支架。

（13）继续向上推进对侧导丝至胸主动脉水平，更换为Lunderquist超硬导丝。

（14）经对侧股动脉导丝放入分体支架型血管及输送器，保证分体支架与短臂至少重叠一节支架后释放，回收推送杆至外鞘管内。

（15）继续释放主体支架型血管长臂，抽除第2根保险导丝并完全释放长臂后，向上推进推送杆，进入支架型血管的上方与头端的“帽子”紧密结合后拔出锥形头和推送杆，保留外鞘管，随即经外鞘管放入同侧的延长支架型血管输送系统，保证上方的充分重叠后释放延长支架型血管。回收输送器。

（16）应用球囊导管对近、远端及支架接口进行球囊扩张。

（17）造影检查肾动脉、支架型血管、髂股动脉通畅情况及有无内漏，必要时进一步处理。

（18）回撤造影管、导丝、鞘管。缝合股动脉及切口。

注意：本文所描述的手术步骤是以3件套式分叉支架型血管产品为例，释放方式为回撤外鞘，但不同的产品释放方式不同，本文将不予以详述。

【术后处理】

术后无须常规抗凝治疗，术后3个月、6个月、9个月、12个月及每年复查。

【常见并发症】

1.内漏　内漏（endoleak）是动脉瘤腔内治疗技术中常见、主要而特有的并发症，是指支架型血管置入后在移植物腔外、被旷置的瘤体及邻近血管腔内出现活动性血流的现象。按发生的时间内漏可分为原发性（术中或术后30d内发生）和继发性（术后30d或以后发生），其中原发性内漏包括一过性和持续性（持续至30d或以后）2种类型。按漏血来源可分4种类型：Ⅰ型内漏，因支架型血管与自体血管无法紧密贴合而形成内漏，包括近端和远端接口；Ⅱ型内漏，漏血来自侧支血管血液的反流，包括腰动脉、肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内动脉等；Ⅲ型内漏，因支架型血管自身接口无法紧密结合或人工血管破裂而形成内漏；Ⅳ型内漏，经覆盖支架的人造血管编织缝隙形成的渗漏。Ⅱ型内漏包括2个亚型，Ⅱa型内漏指血流有流入道无流出道，Ⅱb型内漏指血流有流入道有流出道。多数早期文献报道腹主动脉瘤腔内治疗术后内漏发生率为10%～38%。近期文献报道内漏发生率呈下降趋势，一些医学中心已将内漏降至7%以下。尽管发生内漏后患者可以无任何症状和痛苦，但由于明显而无法自愈的内漏直接影响腔内治疗效果。因此，如何防止内漏始终是腔内治疗的热门话题。

术中造影是诊断内漏的最直接手段。任何时相发现造影剂进入支架型血管外瘤腔内即可诊断为内漏。但对内漏进行分型常有一定困难。造影时进行如下操作可能是有益的：①对发生内漏患者进行多方位DSA检查；②造影时保证血液良好的流出道；③对远端接口进行逆行造影；④对可能发生的漏血部位分别检查。术中不同时期瘤腔压力测量和术后留置测压管是观察腔内治疗后瘤腔张力的很好手段。

内漏的防治是从术前评估开始的。严格的手术适应证选择和充分的设备准备是预防内漏的重要组成部分。不同类型的内漏预后明显不同。Ⅰ型内漏是引起腔内治疗失败的主要原因。Ⅱ型内漏术后多能愈合，引发破裂的可能明显较其他类型的内漏低。因此，Ⅱ型内漏术中常不做一期处理。Ⅳ型内漏发生的机会极少。因此，Ⅰ型、Ⅲ型内漏成为术中处理的重点。随着经验的积累和相关技术的改进，杜绝原发性Ⅰ型、Ⅲ型内漏的发生是可能的。术中处理Ⅰ型、Ⅲ型内漏的理论是增加锚定区支架型血管的支撑力和接触面积。对易发生近端Ⅰ型内漏的病例而言裸支架跨肾动脉是非常必要的。由于颈部血管长度恒定，除非当支架型血管放置过低外通常不需要附加延长的近端支架型血管。选择直径适当的移植物和反复球囊扩张是纠正此型内漏的主要方法。由于近端颈部血管过短或严重成角经球囊扩张仍无效果时可选择大扩张直径的Palmaz支架做内支撑处理。通过该技术处理后，一是增加了近端支架型血管锚定的牢固性；二是可纠正近端颈部血管的严重成角；三是增加了移植物的支撑力和与自体血管壁之间的接触面积，常能取得良好的效果。Ⅰ型远端内漏和Ⅲ型内漏的处理相对简单，只要有足够的锚定长度和支撑力多能使内漏获得纠正。因此球囊扩张和附加支架型血管是稳定而常应用的技术。

2.移植物移位　术中发生移位与技术操作有关，由于对释放装置不熟悉造成前冲或下拉，因此，可以向上或向下移位，释放时对肾动脉区域进行图像放大处理和牢固的固定推送器是有益的。向上移位可阻塞肾动脉造成急性肾梗死，因此，在不能确保肾动脉通畅的情况下释放第1节覆盖支架后造影检查肾动脉通畅情况，这样可及时发现移植物是否上移，如果出现前冲现象此时可将输送系统整体下拉将人造血管上缘拖至肾动脉开口下缘，然后将移植物全部释放。当主体部分完全释放后才发现放置过高时可在近端和远端应用扩张的球囊将主体缓慢下拉，这样可以对其进行微调。目前一些产品在输送器的设计和释放步骤上做了大量调整，使其在治疗复杂瘤颈的动脉瘤时相对安全。向下移位可因近端锚定不充分造成内漏。处理这种内漏时需在近端加放延长支架型血管。

3.输送径路血管损伤　包括血管夹层、破裂和断裂等。引起血管损伤的主要原因为腔内器械对径路血管的机械性损伤，包括穿刺、鞘管置入、通过导丝、通过输送器和球囊扩张等操作环节。其中夹层是血管损伤中常见的类型。无论穿刺注射、鞘管置入、操作导丝/导管、球囊扩张和操作输送器均易造成动脉内膜的损伤而形成夹层。我们通常先选用超滑导丝，然后在导管通过后交换该导丝为超强导丝，这将有利于避免导丝、导管对血管的损伤。同时熟练而轻柔的操作、透视下监测操作过程是必要的。在导丝、导管通过股动脉切口时，同样也可造成内膜下夹层，因此，仔细确认导丝放入真腔非常必要。下列线索提示可能损伤内膜：①导丝不能自由通过无狭窄，无阻塞的血管；②导丝似乎是在一个比实际动脉直径更大的血管内；③经导管注入对比剂不能马上流出，而是限制在一个区域内或经内膜下向上、下延伸。当出现髂、股血管夹层但血流通道良好可不予处理，而支架型血管放置完成后发现夹层造成明显的真腔狭窄需要做内支撑处理。

球囊扩张和操作输送器也可以造成血管的破裂和断裂。输送器引起的血管破裂或断裂通常发生于有严重狭窄、严重纡曲和无病变但细小径路血管的分叉部位，对有严重狭窄的血管可能需要应用球囊扩张技术或血管扩张器，同时，应当注意选择容易通过病变血管的支架型血管及输送系统。当发生血管破裂时可在破裂部位放置延长支架型血管，如技术困难应果断中转手术。在中转手术的过程中，首先应当放置球囊阻断破裂血管近、远端血流，防止出血性休克的发生。

【点评】

目前多个临床随机对照研究（如EVAR1、EVAR2、DREAM以及EUROSTAR注册研究等）的结果已经公布。EVAR1、DREAM结果都提示术后30d病死率EVAR组显著低于开刀手术组，但随访比较EVAR和开刀手术组中期死亡原因（术后35个月和42个月）无统计学差异。几项研究术后内漏发生率也有差异（有的高达20%），Ⅱ型内漏最常见，其次是Ⅰ型内漏。

EUROSTAR研究术后内漏发生率达32.5%。仅EVAR1研究了支架移位情况，发现12例患者（共529例，发生率2.3%）术后发生支架移位，7例（1%）需要行再次介入手术。EVAR1和DREAM比较了EVAR和开刀手术组需要再次手术的发生率，DREAM研究发现术后9个月EVAR再次手术发生率明显高于开刀手术组，但9个月以后两组无显著差异，再次手术的方式多为腔内技术。EVAR1研究中期随访结果提示EVAR再手术发生率高于开刀手术组，术后4年再手术率EVAR为20%，而开刀手术组为6%。

多项研究都报道了患者术后生活质量改变的情况，结果提示EVAR术后短期生活质量高于开刀手术组，而长期结果则相反。研究结果还提示，年龄、性别、肾功能不全、外科手术适应性、ASA（american society of anesthesiologists）评分及动脉瘤大小可能与术后患者30d生存率降低相关。很少有RCT实验证据比较EVAR与非外科处理的AAA结果，尽管EVAR2临床试验发现两组并没有区别，但这一发现并不确定。

试验研究得出的术后长期随访结果，如动脉瘤相关的病死率、并发症发生率和再次手术发生率要高于临床医师总结的结果。究其原因，这些试验研究使用的是早期支架，且介入技术逐渐得到改进；另外，随着介入技术的进步和普及，EVAR的适应证范围也明显增宽。因此，实际临床工作中EVAR较开刀手术所具有的优势可能高于上述随机试验研究的结果。相信随着越来越多的循证医学证据的取得，EVAR技术的合理性和有效性将进一步得到证实。

（郭　伟）