主动脉-双股动脉旁路术

肾下腹主动脉和髂动脉是动脉硬化病变最常累及的部位之一。主动脉-髂动脉闭塞根据其受累血管的范围分为不同的类型，但都累及腹主动脉、双髂动脉，甚至累及股动脉或更远端血管床。临床缺血症状明确，需要有效的血供重建治疗。自40年前开展主动脉-髂动脉重建手术以来，外科技术的进步，移植材料的发展，以及围术期处理的完善，使手术的安全性进一步提高，重建血管的通畅率逐步增高，临床症状的改善更加明确。尽管介入技术同样可以实现主动脉-髂动脉闭塞的重建，主动脉-双股动脉旁路术（aortobifemoral bypass）仍是适合大多数主动脉-髂动脉闭塞患者的重要手术方式之一。

【适应证】

主动脉-髂动脉闭塞导致严重间歇性跛行或威胁肢体存活，静息痛、溃疡、坏疽。

【禁忌证】

（1）急性心肌梗死、严重心肺功能不全。

（2）腹腔内广泛粘连或存在感染。

【术前准备】

（1）常规心脏、肺、肝、肾等脏器功能的评估。主动脉-双股动脉旁路术手术效果明确，能获得长期通畅和症状改善，但创伤较大，因此，仔细的术前评估非常重要。

（2）影像学检查。主动脉-髂动脉闭塞有多种血供重建方式，高质量的影像学检查（血管造影、CTA、MRA）可以明确闭塞性病变的程度和分布，有助于制订详细的手术计划和降低技术意外。

（3）肠道准备。

（4）术前备血。

【麻醉与体位】

（1）全身麻醉。

（2）平卧体位，腰部垫高（经腹入路）或左前斜，腰部垫高（经腹膜外入路）。本节以经腹入路介绍为主。

【手术步骤】

1.手术切口（图3-1）　一般选择腹部正中切口，上界可以至剑突下方，下界至耻骨联合上方。根据影像学的提示，以及上端吻合口的高度选择靠上方或下方切口。或取左侧旁正中切口。腹膜外入路是另一种径路，适用于肥胖患者及曾做过主动脉手术的患者。

取双侧腹股沟纵切口，以便显露双侧股动脉。2.显露双侧股动脉　切口自腹股沟韧带上开始，纵行向下。于股动脉正上方切开皮肤及皮下组织、淋巴结或淋巴网分别予以结扎切断，以减少术后淋巴漏。充分游离股动脉，显露股动脉分叉，股深动脉和股浅动脉分别置血管阻断带。所有股动脉分支尽可能保留，以血管阻断带或7号丝线环绕控制。如果术前的影像学检查提示股深动脉开口处狭窄，需进一步向深面显露更长一段股深动脉，以便行股动脉吻合及行股深动脉成型术。

3.显露腹主动脉　从正中线（或旁正中线）进入腹腔后，仔细按顺序探查腹腔各器官，然后将横结肠和大网膜拉向头端，将整个小肠向右上方拉开，并将其放入腹部的右上象限，用纱垫卷挡开。降结肠和乙状结肠牵向旁边和尾侧。这时可以清楚的显示覆盖在肾下腹主动脉上的后腹膜。使用一个多方向的自动腹腔牵开器可更加有利于显露后腹膜（图3-2）。切断蔡氏韧带，牵开十二指肠。牵开十二指肠第4部分后，即可显露左肾静脉（图3-3）。左肾静脉是一个重要的标记，其下方是左肾动脉。上端吻合口尽可能接近于肾动脉开口，以避免肾下腹主动脉的再发狭窄，影响远期通畅率。向下游离腹主动脉至显露肠系膜下动脉。这样可以保证显露足够的主动脉吻合空间。也可保护避免过度解剖腹主动脉分叉而损伤盆腔自主神经丛。分别于游离的腹主动脉上、下端置血管阻断带，注意保护腰动脉。贴近腹主动脉两侧游离，显露足够的空间和深度，以直角钳丛一侧腹主动脉旁游离好的空隙进入，小心穿过腹主动脉下方，直视下套入血管阻断带。必要时可以手指做标记，感觉直角钳头端。

4.建立隧道（图3-4）　在完成腹主动脉和股动脉解剖显露后，建立腹主动脉至双股动脉切口的隧道，以便移植物通过。隧道的建立可以应用手指，或近端用手指，远端应用卵圆钳，在手指引导下进入腹腔腹膜后切口。分离时保持一致水平，直接在髂总动脉和髂外动脉表面进行，同时从输尿管后方通过，以避免移植物造成的输尿管压迫、梗阻，而出现肾积水。

图3-1　手术切口

图3-2　显露后腹膜

图3-3　显露左肾静脉

5.移植物的选择　可供选择的人工血管有多种，目前临床上多用的是已经预凝的编织型涤纶血管（dacron），以及聚四氟乙烯（PTFE）材料血管。

最常用的是16～8mm或14～7mm分叉型人工血管。

6.近端吻合　对于多数患者，人工血管与腹主动脉下端的端-端吻合为首选，（也可端-侧吻合）。端-端吻合在理论上更符合生理。静脉给予肝素0.5～1.0mg/kg。分别于肾静脉下缘和肠系膜下动脉上缘阻断腹主动脉，横断腹主动脉。剖开两阻断钳间腹主动脉，切除多余部分，缝扎出血的腰动脉。3-0血管缝线缝合远端横断的腹主动脉，如局部钙化严重，必要时剥除钙化内膜，加缝涤纶或PTFE垫片（图3-5）。

修剪人工血管主体，从分叉留出一段3～4cm长的移植物主体可以使分叉更接近头端，使移植物分叉角度更小　，更顺畅。

探查腹主动脉近端，冲洗动脉开口，以2-0或3-0血管缝线吻合腹主动脉和人工血管。通常从后中线开始，以连续缝合方式，向两侧延伸，直至完整吻合整圈动脉，线结可打在前壁或一侧壁（图3-6）。检查吻合线松紧情况，尤其是后壁，必要时加缝若干针，以防止吻合口出血。后壁的出血在后期止血时可能并不容易。

如近端钙化，内膜切除后血管壁薄弱，在吻合时加用涤纶毡片或PTFE垫片，协助吻合口止血和加固近端吻合口抗张强度。

图3-4　建立隧道

图3-5　建立隧道　

图3-6　吻合膜主动脉和人工血管

将人工血管内注满肝素盐水，阻断人工血管远端，松开主动脉近端的阻断，检查吻合口，如有任何漏血或缺损，随即进行修补，确认吻合口没有出血后，再次阻断近端腹主动脉，彻底清除人工血管内的动脉硬化碎屑和血栓。

7.吻合双股动脉（图3-7）　将人工血管2髂支，分别通过腹膜后隧道引致腹股沟切口。必须注意人工血管的方向，避免扭曲；两侧支要保持适当的张力，避免过长而扭曲；同时避免过分张力。

以阻断钳分别阻断股动脉、股浅动脉和股深动脉，尖刀切开股动脉前壁，以Potts剪分别向远端和近端扩大切口。呈弧形45°斜面剪开，形成合适长度以便和股动脉进行吻合。也可用止血钳斜面钳夹，紧贴止血钳切掉多余部分，自然而形成弧形斜面。取5-0或6-0血管缝线，由人工血管近心端角部开始缝合，可先打结，然后以连续缝合方式吻合。进针方向尽可能由动脉内膜向外膜缝合，以避免形成游离内膜片，造成吻合口梗阻（图3-8）。也可应用“降落伞”吻合方式，逐步完成整个吻合。也可应用2根缝线，通常吻合口的线结打在吻合口的两侧，有利于提高吻合口通畅。

如股浅动脉闭塞，可直接吻合股深动脉处（图3-9）。如果同时合并股深动脉狭窄，则同时行股深动脉成型术。以便给移植物建立一条可靠的流出道。

在远端吻合口吻合完成前，适量放血排除人工血管内的气体后再吻合，松开血管阻断钳，恢复肢体血流。

松开阻断钳一定要缓慢，而且和麻醉医师取得充分的配合。在松钳前要确认全身循环容量充足。如出现松钳性低血压，可暂时阻断人工血管，补充血容量，再缓慢恢复下肢血供。检查人工血管的搏动和双侧股动脉吻合远端的搏动。

图3-7　吻合双股动脉

图3-8　人工血管与股动脉端-侧吻合

8.缝合后腹膜，关闭切口　将后腹膜沿切开方向缝合，达到将动脉完全置于腹膜后的目的。检查肠血供，同时整理肠管，依次关闭腹膜，前后鞘，皮下组织和腹壁皮肤。同样方法关闭腹股沟切口。

引流管的放置根据术中出血的情况及医师个人的经验决定。通常会在盆腔及双侧腹股沟切口处放置引流管，根据引流情况决定拔除时间节点。原则上越早越好。

图3-9　　人工血管吻合，延长至股深动脉

【某些特殊情况】

1.人工血管-腹主动脉端-侧吻合（图3-10）　人工血管和腹主动脉端-端吻合是常用的吻合方式，端-侧吻合同样是较为常见的吻合方式之一。这种吻合方式在某些情况下更具有优势。腹主动脉下段有较为粗大的副肾动脉、有较为粗大的肠系膜下动脉，保留这些血管的血供比主动脉-双股动脉吻合后，仅靠侧支循环供应盆腔和乙状结肠血管供应更为合理和安全。

肾下腹主动脉的显露和端-端吻合没有区别，阻断时仍建议拟做吻合口上、下动脉阻断。纵向切开腹主动脉前壁，可做一椭圆形切口，以便吻合。腹主动脉切开后，剥除局限增生的内膜和附壁血栓，肝素盐水彻底冲洗动脉腔。取人工血管，修剪合适大小和吻合角度（60°），同样的主体长度尽可能短，以减少分叉角度。取2-0或3-0血管缝线，连续缝合动脉切口，完成动脉吻合。检查吻合口有无漏血。吻合双侧股动脉前，清洗人工血管内可能残存的动脉斑块和血栓碎屑。

2.平肾水平腹主动脉闭塞　主动脉-髂动脉闭塞性病变，通常会累及至肾动脉平面。这样直接的肾动脉下腹主动脉阻断可能会使腹主动脉内的血栓被挤入肾动脉，而造成急性肾衰竭。而且近端的血栓和增厚的内膜也会影响近端灌注压，导致血管重建失败。所以，往往需要肾动脉上方腹主动脉阻断，以便清除平肾动脉水平的血栓和增生的内膜组织，然后再将阻断钳下移至肾动脉水平以下阻断腹主动脉（图3-11）。

图3-10　人工血管-腹主动脉端-侧吻合

图3-11　肾上水平阻断后切开腹主动脉

实现肾动脉水平以上阻断可有2种途径：肠系膜上动脉和肾动脉间腹主动脉阻断。以左肾静脉为标记，继续向上游离。必要时可将胰腺下缘向上牵拉，显露肠系膜上动脉和肾动脉间腹主动脉。以Debakey阻断钳临时阻断肾动脉上腹主动脉，横断肾下腹主动脉（端-端吻合）或纵向切开腹主动脉前壁（端-侧吻合）。可预先于双肾动脉置血管阻断带，做临时阻断。左肾动脉位于左肾静脉下方，向上牵拉肾静脉后可显露该动脉。右肾动脉的显露需要牵开左肾静脉和下腔静脉。应用内膜剥离子或直角钳，剥除附壁血栓或增厚的内膜，彻底冲洗后做肾动脉下阻断，放开肾上阻断钳。接着行人工血管和主动脉端-侧或端-端吻合，近端吻合口完成后，将人工血管内注满肝素盐水，阻断人工血管远端，松开主动脉近端的阻断，检查吻合口，确认吻合口没有活动性出血，再次阻断近端腹主动脉，彻底清除人工血管内的动脉硬化碎屑和血栓。

也可于膈肌角下方阻断腹腔干上方腹主动脉。将胃向下牵拉，显露切断肝胃韧带，进入小网膜囊。将左三角韧带切断，肝左叶牵向右侧，食管牵向左侧。显露膈肌后分纤维。分离切断膈肌角和弓状韧带，显露腹腔干上方腹主动脉。同样以Debakey阻断钳临时阻断腹腔干上方腹主动脉。然后重复肾动脉水平腹主动脉血栓清除工作，冲洗后，交换肾动脉下阻断钳，恢复肾供血。完成吻合。

3.腹膜后入路的腹主动脉显露　经腹膜后径路行腹主动脉手术同样可获得良好的显露。前文已经提及该入路适合于肥胖和曾经有过腹部手术历经的患者。与经腹腔径路相比，该径路具有减少体液蒸发和体温丧失、减轻术后疼痛、缩短术后肠麻痹时间、避免肠粘连、减少术后腹主动脉小肠瘘、对呼吸影响较小等优点。对于主动脉-髂动脉闭塞的患者，腹主动脉段的显露通常取左侧腹膜后径路。患者臀部平行于手术台而躯干右旋，左臂悬吊。为了使髂嵴与肋缘之间距离最大，患者躯干右旋45°后最大限度地升高腰桥，或将腰部垫起。切口从脐下2cm，弧形斜向外上，止于第12肋间或第11肋间。分离腹斜肌及腹横肌，在腹直肌鞘外侧剪开腹横筋膜，向内向上分离腹膜，经肾脂肪囊前方，向中线游离，显露肾下腹主动脉。该切口可以显露从肾下腹主动脉至双侧髂动脉，可根据术前的影像学评估设计游离的长度和范围。然后，根据具体情况和个人喜惯行端-侧吻合或端-端吻合。

双股动脉的游离和上述一致，左侧的隧道建立困难应不大。右侧路径稍长，同样可以应用手指引导，避免不必要的损伤。

【术后处理】

1.术后胃肠减压、禁食、禁水和补液支持治疗　与所有经腹腔的手术一样，在术后胃肠没有恢复动力之前，建议给予胃肠减压，禁食、禁水。根据循环情况、血红蛋白变化情况，以及相应的出、入量，给予扩容、输血、补液支持治疗。

2.术后抗凝血和抗血小板的使用　根据术前血管病变的程度和范围，以及术中重建血管的情况决定术后抗凝血或抗血小板治疗。通常情况下，术后可以不必抗凝血。若远端流出道不好，可以静脉泵入肝素。同时，密切观察引流管的引流量，随时调整抗凝血药量或中止抗凝血治疗。对于流出道相对较好的患者，可直接于胃肠道功能恢复后，开始应用抗血小板药物。应注意抗凝血和抗血小板治疗时的胃肠道黏膜保护，避免消化道出血。

【手术并发症】

主动脉-双股动脉重建术是治疗主动脉-髂动脉闭塞的经典手术方式之一，随着手术技术和围术期处理的完善，多数中心手术的总体病死率＜5%，我院的死亡率＜1%。然而，对于非心脏的大血管手术，围术期的死亡原因多数与急性冠状动脉综合征有关。因此，在围术期，必须详细评估心脏情况和冠状动脉供血情况，监测围术期心电图甚至心肌酶谱的变化，早预防，早处理。其他与开腹手术相关的并发症包括腹腔内脏器的损伤、肠粘连、肠梗阻等。良好细致的外科手术操作，可以使这些并发症降低。总体而言，主动脉-双股动脉重建术后可能发生的并发症如下。

1.输尿管损伤、输尿管积水　医源性输尿管损伤虽然发生很少见，但比较严重，主要是解剖的问题。术中一旦发现输尿管损伤，立即直视下置入D-J管，同时间断缝合输尿管，然后大量清水冲洗创面。输尿管、肾盂积水多发生于术后晚期，与粘连、人工血管压迫有关。注意打隧道时避免损伤输尿管，另外，人工血管应走行于输尿管后方。

2.结肠缺血、盆腔缺血　尽管发生率并不高，但是比较致命，多是由于乙状结肠供血动脉被结扎造成。术前很好地评估肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉、股深动脉之间的侧支循环关系，可以很好地预计结肠缺血和盆腔缺血的发生。根据肠系膜下动脉开放的情况，选择主动脉和人工血管端-侧吻合，可以避免乙状结肠或盆腔的缺血。

3.远端肢体缺血　动脉粥样硬化的碎屑和附壁血栓可以导致手术操作过程中血管的栓塞，栓塞的表现取决于栓子的大小，以及累及血管的情况和分布。临床最为常见的是“蓝趾”。为了避免这一问题的发生，远端动脉吻合前，要很好地进行冲洗。

（李拥军　刘昌伟）