股动脉-股动脉旁路术

1962年Vetto最早综合性的介绍了应用人工血管进行股动脉-股动脉旁路术（femorofemoral bypass），不需经腹，创伤小，主要用以替代主动脉-股动脉旁路术，特别是那些　一般情况差或者腹盆腔存在感染而不能进行主动脉-股动脉旁路术者。

【适应证】

（1）单侧髂动脉闭塞，而对侧髂动脉-股动脉通畅。

（2）主动脉-股动脉旁路人造血管闭塞或感染。

【禁忌证】

（1）供肢髂动脉存在狭窄性病变，且狭窄程度≥50%者。

（2）拟行血管移植的途径有感染病灶者。

（3）手术无法挽救患肢或患者生命时。

（4）合并严重心、肺、脑、肝、肾等功能不全难以耐受手术者。

【麻醉与体位】

气管插管或静脉全身麻醉，或局部浸润麻醉，平卧位。

【手术步骤】

（1）常规消毒腹部、双侧腹股沟及股上段　。

（2）先在患侧腹股韧带的下方股总动脉浅面，做纵切口（图3-15），依次切开皮肤、皮下组织，注意结扎，显露并游离股动脉、股浅动脉及股深动脉，分别置阻断带，切开股动脉前壁，观察动脉腔及远端回血情况。同法显露健侧股动脉（如有需要可游离髂动脉作为流入道）。

（3）选择直径8mm（或10mm）带支持环人造血管，一段修剪成50°～60°的斜面，静脉给予肝素0.5～1.0mg/kg，分别阻断健侧股动脉、股浅动脉和股深动脉血流，在股动脉的前内侧做一长约10mm的纵切口，肝素盐水冲洗血管腔，用6-0　血管缝线在其斜面的底部，从外到内进针，再由股动脉切口上端从内到外出针，人造血管边距0．8mm，股动脉边距1mm，针距1mm，行人造血管与股动脉端-侧连续外翻缝合（图3-16）。

图3-15　双侧腹股沟纵切口

图3-16　人造血管与健侧股动脉吻合

（4）在耻骨联合上方皮下（如果患者的腹壁以前有过手术、皮肤辐射伤或者其他皮肤问题、或者皮下脂肪太瘦，筋膜下或筋膜前隧道也是适合的，但应注意避免损伤到肠道和膀胱），用隧道器从患侧股动脉的腹股沟切口向对侧股动脉的切口钝性分离做隧道，使隧道的出口高于吻合口，这样可以使隧道呈一个连续的“C”形曲线，避免近吻合口处人造血管的扭曲成角。

（5）确认人造血管标志线方向，将人造血管经隧道器从健侧股部切口处拉向患侧（图3-17），并用肝素液注满人造血管，防止扭曲。

（6）分别阻断患侧股动脉、股浅动脉和股深动脉，在患侧股动脉病变较轻部位前壁做10mm的纵切口，将人造血管修剪成合适的角度，同前法行人造血管与股动端-侧脉吻合，最后两针勿收紧，放松健侧及患侧股动脉阻断带，观察健侧股动脉供血情况和患侧股动脉的回血情况，并将可能残留的血块及空气排出吻合口，然后收紧打结（图3-18）。

（7）确认无活动性出血后，缝合切口。

图3-17　人造血管经耻骨上皮下拉至患侧

图3-18　人造血管与患侧吻合

【术后处理】

（1）观察血压、心率、呼吸。

（2）观察两下肢皮温、皮色及动脉搏动情况。

（3）术后预防性应用抗生素。

（4）术后根据情况使用低分子肝素或普通肝素抗凝血治疗，使用普通肝素抗凝血需监测活化凝血酶原时间（APTT），延长至正常值的1.5～2倍。逐渐过渡为口服华法林抗凝血治疗，监测凝血酶原时间，根据结果调整剂量，目标值至PT　20～30s，PT-INR　2～3；或口服阿司匹林和（或）氯吡格雷抗血小板治疗。

（5）术后7～10d拆线。

【手术并发症】

（1）人造血管扭曲，血流不畅，甚至闭塞。术中人造血管穿过隧道时避免成角，应保持顺畅的“C”形。

（2）吻合口动脉瘤形成。主要原因是吻合针距不当，局部血肿、积液，造成感染；移植血管张力过大，特别是跨关节移植。一旦确诊，应及早手术。

（3）出血。主要由手术操作不仔细或凝血机制障碍引起。术前检查发现凝血机制障碍以及时纠正，术中应注意结扎止血，吻合口缝合仔细。

【点评】

股动脉-股旁路术多用于年老体弱等难以耐受手术者。然而，近年来一些学者也将其应用于肢体严重缺血的低危患者，并取得了较好的效果，5年通畅率达82%～90%。病死率降到了4%以下。

当吻合口缝合完毕，放开血管阻断钳后，应用多普勒或其他合适的检查方法来确认接受血管的血流增多是很重要的。

大多数的股动脉-股动脉转流应用人工血管。直到PTFE被开发之前，几乎都用涤纶的人工血管。还没有发现PTFE好于涤纶的依据。外支撑环在股动脉-股动脉转流术的作用已经显示出来，但是还没有证据支持这个支撑环能够带来更好的预后。6mm、7mm、8mm、10mm直径的PTFE血管，在直径和血流动力学或通畅率之间，没有发现明显的差异。

股动脉-股动脉转流的成功主要是依赖供肢髂动脉的血流动力学情况，如存在髂动脉病变影响流入道血流，应在股动脉-股动脉转流之前对髂动脉病变部位给予腔内治疗。

为保障旁路的远期通畅率，应确保股浅动脉或者股深动脉至少有一个流出道健康。

（胡何节）