下肢动脉的吻合技巧

血管吻合是血管外科手术中最基本的技术。3种不同的血管吻合方法——端-端吻合、端-侧吻合和侧-侧吻合，应用各不相同。下肢动脉的吻合中主要涉及端-端吻合和端-侧吻合。本章描述了一些最常见的动脉吻合技巧，但是有经验的血管外科医生可以根据不同的情况或不同的技术特点采取必要的修正，从而符合术中的特定情况。

图4-4　股浅动脉的显露

图4-5　膝上腘动脉的显露

图4-6　膝下腘动脉的显露

图4-7　　股浅动脉的显露

图4-8　股前动脉的显露

图4-9　股动脉及分支的显露

（一）血管端-侧吻合术

端-侧吻合术是最常见的血管重建手术，也是大多旁路术的理论基础，即提供一个正常口径的管道，使血液绕过病变节段，从而无须切断后者。端-侧吻合术主要用于动脉闭塞性病变。端-侧吻合术从理论上讲，移植物与自体动脉之间角度越小、吻合口越长，效果就越好。但是从实用性的角度看，一个2倍于自身动脉或移植物管径长度的切口和30°的夹角较为理想。端-侧吻合血管重建可以采用锚定技术或降落伞技术。

1.锚定技术　在锚定技术中，吻合口的构建常先在移植物跟部做一缝合。缝线打结，锚定并稳住旁路血管。接着在移植物跟部的两侧做连续缝合。通常情况下，在移植物顶端另做一缝合并且打结。在移植物顶端两侧采用连续缝合的方式完成吻合。

当采用锚定技术时，移植物顶部和跟部的缝合可以采用单纯缝合或是水平褥式缝合。水平褥式缝合有助于使缝合口外翻。但是，对于小血管而言，移植物顶端或跟部较宽的水平褥式缝合会导致血管腔狭窄。

锚定技术的起始部位可以从移植物顶部与跟部的中间开始缝合。围绕移植物根部进行缝合可能在技术上要求较高。此外，非常重要的是，跟部到锚定缝合点之间的距离要和旁路与动脉切口非常匹配，从而避免在吻合口跟部出现任何扭转。

方法：于动脉上做一切口，将移植物做一斜面横断，与动脉切开的尺寸相匹配。在移植物的跟部中点由外向内进针，在动脉的相应部位由内向外进针，进行单纯缝合或水平褥式缝合。将缝线进行打结，通常需要3个结以上。用缝线的一端继续进行外里、里外缝合，但最初需要在移植物和动脉上分别进针，而后可将其并在一起进针缝合。缝合数针后，收紧缝线，将移植物翻向另一侧，同样进行外里、里外的缝合。2条缝线可直接缝到顶点并打结。或者可于移植物顶点开始用另外一条缝线锚定后进行外里、里外缝合，直到与最初缝线汇合后打结。也可于移植物的顶端与跟部的中点开始锚定后进行缝合（图4-10）。

2.降落伞技术　降落伞技术和锚定技术的不同之处在于移植物根部和顶端的缝线最初并不拉紧。因此，旁路血管距动脉切口尚有数厘米的距离，不会遮掩移植物跟部和顶部的缝合操作。先在旁路血管和动脉切口上做数针缝合，然后再轻轻提拉缝线的两端，随着两端的缝合线以交替提拉的方式收紧，旁路血管渐渐靠近动脉切口。有一点非常重要，如果在降落伞旁路血管之前缝了5针以上，那么，提拉缝线的两端可能无法收紧缝合线。在这种情况下，有效的手法是用神经拉钩或线钩将移植物跟部中央的线圈钩起，拉紧缝线的两端就可以成功地收紧缝合线。过度的张力和粗暴操作可能会导致缝线切割血管壁。

图4-10　锚定技术的端-侧吻合

对于小血管或位置较深的血管，采用降落伞技术可以使移植物顶部和跟部的显露和操作变得容易。另外，降落伞技术可以使缝线的张力分散，以避免切割血管的可能性。从移植物跟部中央和顶端开始缝合可以较好地评价动脉切口与旁路血管之间的口径匹配程度，还可以避免吻合口两侧缝合不均匀。

方法：在移植物跟部中央处开始缝合，从移植物外膜侧开始进针，按照外里、里外的原则由一侧开始逐渐向移植物顶部缝合，缝合数针后翻转移植物，先进行一针水平褥式缝合，然后，依然按照外里、里外的原则向顶部缝合另一侧，缝合数针后分别拉紧两侧缝线。由移植物的顶部开始按同样方法进行缝合并拉紧缝线。逐渐向移植物跟部缝合直至移植物跟部的缝线，收紧缝合线，分别打结（图4-11）。

也可距移植物跟部中点数针处开始进行外里、里外的缝合，向移植物跟部进行连续缝合并超过跟部中点数针远，收紧缝线，使移植物紧靠动脉。从距顶部数针远处开始另一缝合，自移植物开始外里里外缝合，连续缝至超过顶点数针远，收紧缝线，使移植物紧靠于动脉上。以其中1根缝线继续缝合直至跟部缝线处打结。翻转移植物，用另一根移植物跟部缝线连续缝合直至同侧移植物顶部缝线处打结。也可自顶部中央开始，沿后壁连续向移植物跟部缝合，收紧缝线后用移植物顶部缝线继续缝合前壁完成吻合（图4-12）。

图4-11　降落伞技术的端-侧吻合

图4-12　降落站技术的端－侧吻合

（顶部与跟部分别固定后再行吻合）

（二）血管端-端吻合术

血管端-端吻合术通常用于外伤或动脉瘤手术时的血管置换，也可用于构建复合旁路。端-端吻合的方法依赖于吻合血管的直径、活动度和旋转度。通常应用连续缝合的方法，采用锚定技术或降落伞技术或两者兼有。

1.相同直径大血管的端-端吻合术　当2条相似直径的大血管进行端-端吻合时，如果两段血管的活动度较大，那么可以先吻合前壁，然后将血管翻转180°后进行后壁的吻合。也可采用3根缝线将两段血管三等分的方法锚定后进行吻合。当血管不能自由翻转时，应采用降落伞技术或锚定技术先吻合后壁。

（1）相同直径大血管的端-端吻合

锚定技术：开始时在2条血管的一侧边做一锚定缝合，缝线打结。在其相对位置作另一锚定缝合。以其中1根缝线连续缝合前壁并将缝线打结，完成吻合。将移植段血管翻转180°，使后壁转为前壁，继续用保留的缝线进行连续缝合直至另一端缝线，缝线打结，完成后壁的吻合。吻合时均遵循外里、里外的缝合方法。

（2）相同直径大血管的端-端吻合

三等分技术：首先在2段血管顶点处缝合第1针，然后分别在第1针两侧距第1针1/3圆周处缝合，均采用外里、里外的缝合。分别打结。以其中1根缝线开始向下一针缝线处进行缝合，与第2根缝线的其中一端打结，然后用另一端缝线开始沿同一方向缝合，与第3根缝线的一端打结。然后将血管翻转180°，以同样方法完成剩余1/3的吻合（图4-13）。

（3）相同直径大血管的端-端吻合

降落伞技术：当血管活动度较小不能翻转180°时，要首先吻合后壁。先在2段血管的基底做一外里、里外的缝合，缝线打结。然后以其中一端缝线开始连续进行外里、里外的缝合，拉紧缝线，完成后壁吻合。然后用另一端缝线开始进行前壁的缝合，直至与另一端缝线相遇，缝线打结，完成前壁吻合。也可以在前壁中间开始进行一锚定缝合，然后分别向两端进行缝合，完成吻合（图4-14）。

图4-13　三等分技术的端－端吻合

图4-14　降落伞技术的端-端吻合

2.相同直径小血管的端-端吻合术　当2条小血管进行端-端吻合术时，需采用斜面吻合术，以避免管腔狭窄。可先于跟部做一单纯缝合，然后从两侧开始分别向顶部进行缝合。锚定缝合也可采用水平褥式缝合，可以使移植物与动脉的对合比较稳定。而降落伞技术可以将张力平均分散到数针上，避免撕裂血管壁。

方法：自移植物跟部中央开始，进行外里、里外的锚定缝合，可以是单纯缝合或水平褥式缝合。缝线打结后以其中一端开始向移植物顶部进行连续缝合。翻转移植物后用缝线的另一端开始另一侧的缝合，缝合至移植物顶部的中间位置后自顶端开始另一锚定缝合。缝线打结后分别向跟部缝合，直至到达跟部缝线，分别打结，完成吻合。

3.不同直径血管的端-端吻合术　不同直径血管的吻合通常需要进行斜面吻合，可以防止因直径不相匹配而产生急性成角。当血管直径差异太大无法完成端-端吻合时，可以缝合大血管的末端，将小血管的末端吻合于大血管的侧壁上，形成端-侧吻合，这属于一种功能性的端-端吻合术。

方法：先自移植物跟部开始缝合，进行水平褥式或单纯的外里、里外缝合，缝线打结。以其中一端缝线开始进行连续的外里、里外缝合，直至移植物顶部中间位置。自距移植物顶部中点2针处开始另一缝合，采用降落伞技术，直至越过中点并到达距中点2针的位置处收紧缝线。再分别以两端缝线开始进行连续缝合，直至到达跟部缝线，分别打结，完成吻合，见图4-14。

（吴丹明）