股动脉-膝下动脉倒置自体大隐静脉旁路术

股动脉-膝下动脉倒置自体大隐静脉旁路术（femoral to below knee artery　bypass with reversed great saphenous vein）是治疗下肢缺血性疾病的主要手术方式，也是常用的手术方式之一。根据远端流出道的条件不同，包括股动脉-腘（膝下）动脉倒置自体大隐静脉旁路术、股动脉-胫前动脉倒置自体大隐静脉旁路术、股动脉-胫后动脉倒置自体大隐静脉旁路术、股动脉-腓动脉倒置自体大隐静脉旁路术。原位自体大隐静脉旁路术中对大隐静脉桥的处理方法可参见“股动脉-腘动脉（膝上）原位自体大隐静脉旁路术”一节。

【适应证】

股动脉、腘动脉和膝下动脉闭塞导致的严重下肢慢性缺血，且远端腘动脉、胫前动脉、胫后动脉或腓动脉可作为旁路血管流出道者。

【禁忌证】

（1）年老体弱、心肺功能较差，无法耐受手术创伤打击者。

（2）大隐静脉病变者或大隐静脉纤细无法作为移植材料者。

（3）下肢远端动脉流出道欠佳者。

（4）心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者。

（5）有出血性疾病者，或有抗凝血治疗禁忌者。

【术前准备】

（1）下肢缺血程度的评估。

（2）股动脉-腘动脉病变的解剖学评估以及流入道、流出道的评估（DSA、CTA、MRA等）。

（3）全身脏器功能的评估，冠状动脉硬化性疾病、脑血管疾病的一级、二级预防，控制危险因素如高血压、糖尿病、吸烟等。

（4）检查大隐静脉是否正常，如果可能，标记出大隐静脉的走行。

（5）患者术前禁食、禁水，清洁手术区域的皮肤。

【麻醉与体位】

可采用全身麻醉、区域阻滞、腰硬膜下联合麻醉等。体位采取仰卧位。

【手术步骤】

（1）腹股沟纵形切口，切开皮肤、皮下组织、股动脉鞘，游离出股动脉、股深动脉和股浅动脉分别套阻断带备用。参阅　“下肢动脉解剖与吻合技巧”一节。

（2）显露膝下动脉作为流出道，可参阅　“下肢动脉解剖与吻合技巧”一节。按流出道不同分述如下。

①显露膝下腘动脉：取仰卧位，膝关节轻度屈曲，股部外展、外旋。膝下垫软枕。以膝关节横纹为起点，沿胫骨后缘行弧形切口，长短可根据具体患者情况而定（图4-29）。切开皮肤、皮下组织，肌筋膜，切断半腱半膜肌，显露并游离腘动脉4～5cm（图4-30），备用。

图4-29　左膝下腘动脉切口

图4-30　游离出腘动脉

②显露胫前动脉：仰卧位，小腿内旋，于小腿外侧胫骨下方2cm处做纵行切口，切开皮肤、皮下组织和深筋膜（图4-31）。在胫前肌和伸肌之间分离显露胫前动脉，游离一段胫前动脉备用。

③显露胫后动脉：仰卧位，小腿外旋，在内距小腿关节（踝关节）上方沿胫骨内侧行纵切口，切开皮下组织，在趾长屈肌与长屈肌腱之间游离一段胫后动脉备用。

④显露腓动脉：显露腓动脉有2个路径，第1个是外侧入路（图4-32），在小腿外侧行纵切口，切开皮肤、皮下组织和肌筋膜，游离出一段腓骨，并用线锯断开腓骨，在腓骨骨床下仔细游离出腓动脉（图4-33）备用。第2个是内侧入路，在显露胫后动脉的基础上，再向深层可游离出腓动脉；此路径的优点是不去除腓骨，创伤小；缺点是位置深，吻合动脉时比较困难（图4-34）。

（3）取备大隐静脉。于腹股沟切口内解剖大隐静脉主干，结扎其主干及属支，沿大隐静脉行径切开皮肤，在皮下组织内显露和游离大隐静脉（图4-35），根据所需截取合适的长度。一般大隐静脉要比股动脉到腘动脉移植的实际距离长10%左右。修剪准备好合适长度的大隐静脉取材备用。

（4）全身肝素化。静脉给予肝素（0.5～1mg/kg）。

图4-31　胫前动脉切口——小腿外侧胫骨外侧

图4-32　腓动脉外侧入路切口

图4-33　腓动脉外侧端断开腓骨后显露腓动脉

图4-34　腓动脉的内侧入路

（5）吻合近端切口。阻断股动脉、股深动脉和股浅动脉，用尖刀切开股动脉，再用potts剪刀剪开适当的股动脉，将取材的大隐静脉倒置，原远心端修剪成45°袖状斜面，与股动脉行端-侧吻合术，用6-0　不吸收无创缝线，连续缝合，针距为1mm，吻合结束后，阻断大隐静脉，松开上述动脉阻断钳。

（6）在流出道和流入道动脉切口之间制作皮下隧道备用。如果是胫前动脉和腓动脉外侧入路，需要先将大隐静脉的远端穿过胫腓骨骨间膜到达小腿外侧，然后再与胫前动脉/腓动脉吻合。

（7）在大隐静脉远端用阻断夹子阻断大隐静脉，使大隐静脉桥保持搏动状态，将大隐静脉桥通过皮下隧道送到远端的流出道动脉切口处备用。

（8）缝合远端吻合口。用阻断钳阻断膝下动脉，切开动脉前壁，并将原大隐静脉的近心端修剪成与动脉切口相匹配的斜面，用6-0不吸收无创缝线从大隐静脉外壁进针，由外向里，行连续外翻缝合，缝合完毕后不打结，向大隐静脉桥内注入肝素盐水或开放大隐静脉桥，冲出血凝块和空气，然后再收紧缝线打结（图4-36）。

（9）开放大隐静脉桥，观察有无出血，如有出血，可用吻合线间断缝合，关闭伤口，术毕。

图4-35　游离取备大隐静脉

图4-36　大隐静脉与胫前动脉吻合后的情况

【术中注意事项】

（1）取材大隐静脉，结扎其分支时要距主干保持一定的距离，以免结扎后导致大隐静脉主干狭窄。

（2）游离膝下腘动脉时要特别小心，因为腘静脉在动脉表面，必须小心将腘静脉先分离出并牵开，才能显露腘动脉。有时动脉周围有粘连，游离比较困难。

（3）大隐静脉桥通过皮下隧道时要保持静脉桥的充盈并搏动，以免在隧道中或者骨间膜处扭曲打折。

【术后处理】

（1）抗凝血处理。一般可采用普通肝素泵入静脉并监测APTT，使之保持在正常值的1.5～2倍。对流出道不佳的病例，可加服华法林，3mg/d，待国际标准化比值（PT-INR）上升至1.5～2.0或以上时，可停用普通肝素。也可以术后给予低分子肝素钙（钠）抗凝血。华法林抗凝血至少要口服1～2年，如果下肢远端流出道不佳，可延长华法林使用时间。

（2）抗血小板治疗，可口服肠溶阿司匹林或氯吡格雷（波立维）。

（3）术后注意观察下肢皮肤的颜色，体温，动脉搏动情况，术后2～3d检测踝肱指数。

（4）手术后会经常出现下肢水肿，主要原因是动脉血液供应恢复，导致细胞水肿和组织间隙水肿，一般可采用口服一些改善静脉功能的药物，5～7d或以后基本可以消失。个别顽固水肿可做下肢静脉超声，以了解下肢静脉瓣膜有无功能不全，并给予相关的处理。

【主要并发症】

可参见“股动脉-腘动脉（膝上）人工血管旁路术”，主要包括心脏并发症（心肌梗死、充血性心力衰竭及心律失常等）、伤口感染及淋巴漏、早期移植血管血栓形成、出血等。

（谷涌泉　郭连瑞）