下肢股浅动脉的腔内治疗

下肢动脉硬化闭塞症（peripheral arterial disease，PAD）的发病率逐年上升，在美国60岁以上的老年人约有850万患病，其中50%的病人是无症状的，40%的病人表现为间歇性跛行，10%的病人表现为静息痛和组织坏疽等严重的下肢缺血。下肢股浅动脉的腔内治疗（superficial femoral artery angioplasty/stenting）的雏形，即经皮腔内成形术（percutaneous angioplasty，PTA）出现于20年前，但PTA较高的再狭窄率（20%～70%）限制了下肢股浅动脉腔内治疗的发展，直到支架和各种新的腔内介入辅助装置的广泛应用。本节不涉及其他新的腔内介入辅助装置的介绍。

【适应证】

（1）下肢动脉硬化性闭塞症，导致较明显的下肢间歇性跛行、静息痛、肢端溃疡或坏疽（即卢瑟福分级3级、4级、5级、6级）。

（2）股浅动脉病变段以远具有良好的流出道，或经过外科干预恢复良好的流出道者。

（3）现有的TASC分级（见本节后附录），A、B级推荐腔内治疗，C、D级推荐旁路手术治疗。随技术水平提高，C、D级也可采用腔内治疗。

【禁忌证】

（1）存在明显抗凝血及抗血小板治疗禁忌者。

（2）存在对比剂过敏者。

图4-37　各种造影导管

【术前准备】

1.入路选择　一般选择病变对侧股动脉逆行穿刺，或患侧股动脉顺行穿刺。

2.器械准备

（1）穿刺针：普通穿刺针18G/19G或微穿针21G。

（2）导管鞘：①6F/7F/8F，长度11cm短鞘，穿刺后置入导管鞘用；②6F/7F，长度40cm/55cm/70cm/90cm抗折长鞘，Crossover至对侧髂动脉后应用。

（3）超滑导丝：直径0.035in，长度150cm/180cm/260cm或直径0.018in，长度190cm/300cm。

（4）超硬导丝：直径0.035in，长度260cm，推送抗折长鞘时应用。

（5）造影导管：①猪尾导管（5F），经腹主动脉下段造影用；②IMA（或JR4或MP或Cobra）导管（5F）（见图4-37），翻过腹主动脉远端分叉至对侧髂动脉用。

（6）扩张球囊：①直径3～4mm，长度20～80mm球囊，预扩张或通过闭塞段病变时应用；②直径5～6mm，长度20～80mm球囊，支架释放后，在支架内后扩张时应用。

（7）支架：①自膨式支架，直径5～6mm，长度应根据病变长度，通常应超过病变两端长度至少1cm；②覆膜支架，某些情况下可以选择覆膜支架。

【麻醉与体位】

局部麻醉，对于临床症状较重的病人，如静息痛的患者，可以酌情采用静脉全身麻醉或区域神经阻滞等麻醉方式。平卧位。

【手术步骤】

1.入路

（1）入路选择：一般选择病变对侧股动脉逆行穿刺，或患侧股动脉顺行穿刺。

（2）穿刺方法：改良Seldinger穿刺法

具体步骤：①局部麻醉，尖刀片挑开皮肤2mm。②穿刺。第1步穿刺针头斜面始终向上，呈30°～40°方向穿刺（图4-38），进入动脉管腔并见回血；第2步通过穿刺针将导丝导入动脉管腔（图4-39）；第3步通过导丝进入管鞘（图4-40）。

图4-38　穿刺针进入动脉管腔

图4-39　将导丝导入动脉管腔

图4-40　通过导丝进入导管鞘

2.置入导管鞘　通过位于动脉管腔的导丝置入6F/7F的导管鞘。

3.造影

（1）经病变对侧股动脉入路：　将长180cm，直径0.035in导丝到达腹主动脉下段，经导丝送入猪尾造影导管至腹主动脉分叉，撤出导丝，造影。

（2）经病变侧股动脉顺行穿刺入路：可直接经导管鞘造影。

4.球囊扩张、支架置入术

（1）经病变对侧股动脉入路：①采用跨越腹主动脉下段分叉处专用造影导管，将长度为180cm或260cm，直径0.035in的导丝经过跨越到达病变侧髂总动脉，同时跟进造影导管。②撤出导丝，换用长260cm，直径0.035in的超硬导丝并将导丝送入股动脉，撤出造影导管。③撤出导管鞘，换用55cm或90cm的6F或7F长鞘，将长鞘送入至病变侧股动脉，撤出超硬导丝。④病变侧股浅动脉造影：通过长鞘造影，定位、测量股浅动脉病变部位（图4-41）。⑤导丝通过病变。通过造影路图（road map）显示病变股浅动脉的远近端，将直径0.035in，长260cm导丝顺利通过狭窄病变，到达远端股浅动脉管腔。对于股浅动脉严重狭窄的病变，需选择直径0.018in，长300cm的导丝。⑥球囊预扩张。对于股浅动脉严重狭窄的病变，需选择直径3～4mm的球囊扩张病变侧，反之则无需预扩张。⑦支架置入术。通过造影路图（road map）显示病变股浅动脉的远近端，测量所需放置支架的长度，通常股浅动脉选择直径5～6mm的支架（图4-42）。⑧支架内后扩张。选择与支架直径相同或略小于支架的球囊，球囊长度需短于支架长度。⑨造影。充分显示病变治疗后的情况，同时需了解病变远端动脉的情况，以防远端动脉栓塞的发生。

图4-41　股浅动脉近闭塞病变

图4-42　股浅动脉支架置入后

（2）经病变侧股动脉顺行穿刺入路：通过导管鞘造影，定位、测量股浅动脉病变部位。之后的操作可参考本节【手术步骤】4.（1）⑤～⑨所述。

【术中操作难点和要点】

1.穿刺的注意事项

（1）部位尽量位于股动脉。

（2）导丝遇到阻力时需要X线透视。

（3）下压针尾送导丝。

（4）强行撤导丝可能使导丝折断。

（5）见导丝自导管鞘芯中露出再送鞘。

（6）送鞘时缓慢旋转。

2.肝素的应用

（1）普通肝素80～100U/kg，有条件者可监测ACT时间至250s以上。

（2）手术过程每超过1h，追加1　000U肝素。

3.球囊预扩张和后扩张的注意事项

（1）预扩张。通常预扩张球囊的直径不宜过大。

（2）后扩张。后扩张的球囊直径不要超过支架直径。

（3）允许后扩张之后的残余狭窄不超过30%。

4.支架置入过程中的注意事项

（1）支架两端超过病变至少1cm。

（2）支架的选择。通常选择自膨式支架，仅在需要准确释放的部位，如股浅动脉和股深动脉开口的位置，选择球囊扩张支架。

【术后处理】

1.穿刺点处理方法

（1）传统的方法：压迫穿刺点24h。

（2）辅助装置：对于采用6F/7F鞘，可以选择闭合器，对于8F或以上的鞘，可以选择缝合器。

2.抗凝血、抗血小板药物　通常应采用氯吡格雷75mg，1/d，3～6个月，和（或）阿司匹林100mg，1/d，联合应用。停用氯吡格雷后需终身应用阿司匹林。

3.相关疾病的控制　主要是控制血糖、血脂、血压等相关指标。

4.随访的方式　术后3～6个月，之后每年1次随访。

【手术并发症】

1.穿刺部位并发症

（1）主要是穿刺部位出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。

（2）发生原因

①出血原因：穿刺部位选择距离腹股沟韧带过近，或者经腹股沟韧带穿刺或穿刺点动脉硬化严重；术后穿刺点压迫不佳。

②动静脉瘘原因：穿刺部位选择不当，距离股静脉过近；穿刺的方法不当，穿刺针穿透股动脉后方的静脉壁；股动脉多次穿刺。

③假性动脉瘤的原因：穿刺点压迫不佳（图4-43）。

图4-43　穿刺部位假性动脉瘤

（3）预防及处理方式

①出血、血肿：a.预防方式。选择正确的穿刺部位；治疗结束后注意压迫方式：应先用左手示、中、环指分别放在皮肤穿刺点、血管穿刺点及血管穿刺点头侧压迫15～20min，再采用“8”字绷带加压包扎，患肢制动至少24h。也可使用血管闭合器。b.处理方式。暂停使用抗凝及溶栓药物，立即予以有效压迫。绝大多数病例可以非手术治疗，但对于巨大血肿的情况需行外科手术止血或血肿清除。

②动静脉瘘的处理方式：多需要外科手术修复或应用覆膜支架处理，对于少数没有临床症状的情况可以观察暂不处理。

③假性动脉瘤的处理方式：早期直径＜3cm的可利用超声探头寻找破口重新压迫；对于直径较大的动脉瘤需要行手术切除；也有学者采用超声引导下瘤腔内注射凝血酶的方式。

2.动脉夹层

（1）发生原因：①多发生于动脉闭塞的情况，导管、导丝通过病变部位时，易进入内膜下形成动脉夹层；②球囊扩张时使内膜撕裂形成动脉夹层。

（2）预防：①选择直径0.018in的导丝，减少对动脉壁的损伤；②适当选用较小直径的球囊，配合导丝跟进；③球囊扩张不应超过正常动脉直径，延长扩张时间，避免反复扩张。

（3）处理：①内膜下技术重回动脉真腔；②选用重回真腔的装置，如Outback导管。

3.肢体远端栓塞

（1）发生原因：①在导丝通过、球囊预扩张、支架通过或支架内后扩张等情况下发生病变处斑块或细小的栓子脱落至远端动脉；②术中肝素用量不足。

（2）处理方式：①动脉切开取栓。适用于较大的斑块栓塞股浅动脉或腘动脉。②支架置入术。适用于斑块栓塞较大的动脉。③局部导管溶栓。适用于远端或末梢动脉栓塞，将溶栓导管完全覆盖血栓部位，应用尿激酶60万～80万U/d，采用泵入或脉冲喷洒的方式溶栓。④血栓抽吸。选择血栓抽吸导管抽吸血栓段。

4.动脉穿孔

（1）发生原因：①导丝穿破动脉壁。②选择球囊过大，扩张时动脉破裂。

（2）处理方法：①通常的处理措施是应用球囊封堵破裂孔，维持3min左右，造影证实出血是否停止（图4-44）。如果术后需要抗凝血治疗的病例，此项操作可能存在着一定的术后再出血的风险。②另外一种处理方式是采用覆膜支架封堵破裂口。但因下肢缺血的病人通常由于缺血使侧支循环建立的较为丰富，所以采用覆膜支架应尽量保证不覆盖侧支。

图4-44　动脉破裂的处理

A.动脉破裂出血造影剂外溢；B、C.打开球囊封堵动脉破口3min；D.释放球囊后造影，破口修复

5.支架再狭窄

（1）发生原因：目前认为导致支架内再狭窄的原因主要与平滑肌细胞过度增生、管壁弹性回缩及血管重塑、血栓形成以及支架断裂等因素有关（图4-45）。

图4-45　支架断裂及再狭窄

（2）处理方式：①二次腔内治疗，主要以球囊扩张为主，对于扩张后弹性回缩的病例可以酌情放置支架；②血管重建术，主要方式为自体静脉或人工血管旁路术。

【点评】

影响下肢股浅动脉腔内介入治疗效果的因素较多，如间歇性跛行的程度、近端病变位置、股浅动脉狭窄长度、病变狭窄程度/闭塞、远端流出道是否通畅和球囊扩张后是否存在明显残余狭窄。术前及术中需根据患者的实际情况来制定适宜的治疗方式。

下肢股浅动脉腔内治疗的方式有多种，既包括上述的球囊扩张、支架，还包括近距离放射治疗（brachytherpy）、斑块切除（atherectomy）、低温成型术（cryoplasty）、切割球囊（cutting balloons）、激光治疗（laser therapy）等。由于腔内介入的技术不断提高，所以，越来越多的血管外科医师尝试TASC C/D级病变的腔内治疗，但必须强调的是TASC C/D级病变行腔内治疗，主要适用于不适合手术治疗的高危病例。虽然腔内治疗具有微创、恢复快、住院时间短等优势，但较高的支架内再狭窄发生率仍然是尚未解决的难题。

（刘　暴　刘昌伟）

附：泛大西洋国际协会（transatlantic inter-Society con sensus，TASC）2007年修订版（股浅动脉及腘动脉病变治疗指南）

1.　　TASC A级

（1）单发狭窄长度≤10cm。

（2）单发闭塞长度≤5cm。

2.　　TASC B级

（1）多发病变（狭窄或闭塞）的每个病变长度≤5cm。

（2）单发病变长度≤15cm，未累及膝下腘动脉。

（3）单发或多发病变，同时合并胫动脉闭塞。

（4）重度钙化性闭塞长度≤5cm。

（5）单发腘动脉狭窄。

3.　　TASC C级

（1）多发狭窄或闭塞累计长度＞15cm。

（2）二次腔内治疗后复发的狭窄或闭塞。

4.　TASC D级

（1）慢性股动脉或股浅动脉全程闭塞（＞20cm，累及腘动脉）。

（2）慢性腘动脉及膝下分支动脉全程闭塞。