肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）是引起高血压的重要原因之一。动脉粥样硬化、多发性大动脉炎和肌纤维结构不良又是RAS的常见病因。65岁以上的人群中动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发病率约为6.8%。但动脉硬化性RAS单发的较少，常常并发于其他动脉硬化疾病中。例如，22%～59%的下肢动脉粥样硬化的患者合并明显的肾动脉狭窄（狭窄率＞50%），既往有心肌梗死病史患者尸检发现10%合并肾动脉75%以上的狭窄。尽管有如此高的发病率，但是肾动脉狭窄的病变类型与临床表现之间的关系存在很多争议。肾动脉腔内成形/支架置入术（renal artery angioplasty/stenting）治疗肾动脉狭窄创伤小、效果明显，目前已成为首选的治疗方式。
【适应证】
（1）单侧或双侧肾动脉重度狭窄合并进行性高血压，顽固性高血压，恶性高血压，无法耐受药物治疗的高血压或高血压合并无法解释的单侧肾体积小。
（2）双侧或孤立肾动脉重度狭窄，合并肾功能进行性下降。
（3）单侧或双侧肾动脉重度狭窄，合并反复发作、无法解释的充血性心力衰竭或无法解释的急性肺水肿。
（4）单侧或双侧肾动脉重度狭窄，合并不稳定型心绞痛。
【禁忌证】
1.绝对禁忌 对比剂过敏和无法耐受手术。
2.相对禁忌 入路血管闭塞或重度狭窄，肾动脉开口附近大量附壁血栓，肾已萎缩或无功能，肾动脉正常主干部分直径＜4mm。
【术前准备】
（1）常规术前检查及化验。
（2）血肌酐、尿素氮、24h动态血压、Duplex超声检查肾动脉流速。
（3）必要时进行肾核素扫描和卧位、立位的肾素-血管紧张素-醛固酮系统检查。
（4）术前口服阿司匹林（100mg，1/d）和（或）氯吡格雷（75mg，1/d）。
（5）合并肾功能不全的患者需要进行水化，具体方案为：0.9%或0.45%的盐水以1ml/（h·kg）术前12h持续静脉滴注，注意患者的尿量，防止出现心力衰竭及肺水肿。
（6）不合并肾功能不全的患者，是否需要水化目前尚无明确结论，但水化有助于保护肾功能及降低对比剂肾病的发病率。
（7）手术前需要准备的腔内治疗器械。导丝包括选择导丝和交换导丝，常用的直径为0.035in、0.018in及0.014in，根据病变的情况及球囊和支架的要求进行选择。导管包括造影导管和选择导管，要根据肾动脉开口的部位和方向进行选择，常用的导管为Cobra、SOS omni、Renal curve等。常用的鞘管包括RDC Guiding和Ansel Guiding。球囊的直径为4～7mm，长度为2～4cm。支架通常选择球扩式，直径为5～7mm，长度为12～29mm。
【入路的选择】
一般采用股动脉穿刺，但如果主动脉和肾动脉之间呈锐角，此时选择肱动脉作为穿刺点会使导管及导丝更容易进入肾动脉。目前应用长鞘已成为常规的措施，其作用包括指引导管、保护血管及术中造影。鞘管内径为6～7F，长度为45～60cm。
【麻醉及体位】
一般局部麻醉，患者取仰卧位，若需要经肱动脉穿刺，则穿刺侧上臂外展。
【手术步骤】
（1）穿刺成功后，置入动脉鞘。
（2）置入猪尾造影管进行主动脉及肾动脉非选择性造影，了解主动脉与肾动脉夹角，肾动脉开口位置，周围血栓情况。
（3）决定进行治疗后，更换长鞘或使用导引导管。
（4）全身给予肝素0.5～1.0mg/kg。
（5）肾动脉随着呼吸运动会有上下浮动，但是通常其开口比较固定地位于膈肌脚的位置。嘱患者憋气能够有助于进行肾动脉选择。利用导引导管和导管的指引、造影，将导丝选择进入肾动脉（图5-1A、B、C）。但是肾动脉开口病变，选择进入时有一定难度，建议使用尾端可以旋转的导丝，不断旋转过程中轻柔地通过病变。当导丝通过病变后，将其放置于肾动脉二级分支内，然后尽量保持导丝稳定，防止造成肾实质的损伤。
（6）导丝通过后将导管跟进，这时可以进一步造影检查或进行测压。为防止肾动脉出现痉挛，可以经导管内注入硝酸甘油。
（7）如果病变位于肾动脉开口以远，可以直接将导引导管放置于肾动脉内；如果病变位于肾动脉开口，而且预计要放置支架，导引导管通过前需要先进行预扩张。
（8）球囊扩张时通常选择长度为2cm，直径为4～6mm的非顺应性球囊。扩张时可能会引发疼痛，扩张后进行造影检查（图5-1D、E、F、G）。
（9）对于非开口病变，扩张后无明显残余狭窄，无明显血管破裂及夹层形成，可不放置支架。
（10）对于动脉硬化性开口病变，多数需要放置支架。扩张完成后，沿球囊推进导引导管使其通过病变，然后回撤球囊，这样可以防止斑块的脱落。
（11）选择球扩式支架，长度为12～29mm，直径为5～7mm。支架定位后，回撤导引导管然后释放支架（图5-1H、I、J）。开口处病变，需要将支架延伸入主动脉1～2mm，支架释放后，稍回撤球囊，进行二次扩张，使得主动脉内支架略呈“喇叭口”状，这样可以覆盖主动脉内斑块。如果病变处肾动脉有明显的纡曲，放置支架后必然使部分节段血管变直，注意避免使无支架覆盖的血管与支架衔接处发生折角。
图5-1 通过长鞘进行肾动脉球囊扩张及支架置入术
A.将导丝和长鞘置入主动脉；B.将鞘管内扩张器撤出；C.应用导管指引导丝通过病变；D.将球囊通过长鞘置入病变位置；E.进行球囊扩张；F.长鞘沿球囊通过病变（箭头）；G.撤出球囊；H.通过长鞘将球扩式支架置入病变处；I.回撤长鞘，然后扩张球囊，释放支架，如果病变位于开口处，需要将支架稍延伸出主动脉（箭头），这样可以将主动脉的斑块进行覆盖；J.造影检查
（12）对于肾动脉开口病变，可以采用“无接触”技术：0.035in导丝通过导引导管放置于主动脉内，然后进行上述操作。这样导引导管与病变不直接接触，防止远端栓塞。
（13）撤出导丝、导管及鞘管。压迫或封堵穿刺点。
【术后处理】
（1）术后定时测量血压，根据血压调整降压药物。
（2）定期复查血肌酐。
（3）必要时进行术后卧、立位的肾素-血管紧张素-醛固酮系统检查。
（4）术后长期口服阿司匹林（100mg，1/d），口服氯吡格雷（75mg，1/d）3个月。
（5）合并肾功能不全的患者术后继续水化，具体方案为0.9%或0.45%的盐水以1ml/（kg·h）持续12h静脉滴注。
（6）术后3个月、6个月、9个月、12个月及每年复查肾动脉通畅情况。
【结果及并发症】
1.肾实质穿孔或肾周血肿 术中发现肾远端血管穿孔，可以用球囊暂时阻断血流并中和抗凝来控制血肿。必要时可选用微弹簧拴栓塞血肿部位。如果仍不奏效，可考虑外科手术控制血肿。
2.肾动脉夹层 肾动脉夹层如果发生在肾动脉的开口或近端，可以置入支架贴覆；如果夹层在肾动脉远端，则可以用小型号球囊扩张。
3.穿刺点并发症 包括穿刺点血肿、假性动脉瘤形成、动静脉瘘等。对于大部分的假性动脉瘤和动静脉瘘需要通过手术处理。
（郭 伟）
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