肠系膜上动脉 (superior mesenteric artery,SMA)的狭窄性病变引起的慢性肠道缺血(chronic Intestinal Ischemia)临床上较少见,占所有周围动脉病变的0.5%左右,女性患者较常见,病因主要为动脉粥样硬化。慢性肠系膜缺血患者的典型三联征为餐后腹痛、恐食症,体重减轻和上腹部血管杂音。腹痛常常在饭后15~30min后出现,可以持续1~3h。腹痛的原因主要是在胃消化时相内由于肠道血供流向胃而致肠灌注减少,因而不能满足饭后肠分泌、消化、蠕动增强等高代谢的需求而导致腹痛。由于进食后疼痛,患者相应地出现厌食,进而导致体重减轻,这种现象称为“恐食症”。这种慢性肠系膜缺血所致的体重减轻主要是因为摄入量不足而不是肠吸收功能异常引起的。
【适应证】
(1)肠系膜上动脉主干重度狭窄,导致肠道缺血。
(2)肠系膜上动脉主干夹层,影响远端血流。
【禁忌证】
肠系膜上动脉腔内成型/支架置入术(superior mesenteric artery angioplasty/ stenting)的绝对禁忌证,主要是对比剂过敏和无法耐受手术。相对禁忌证包括大动脉炎、脉管炎等血管炎性病变,因其再狭窄率高,不建议首选。另外,对于闭塞性病变腔内治疗风险高,也需要慎重考虑。
【术前准备】
(1)常规术前检查及化验。
(2)多普勒超声检查SMA流速、CTA或MRA检查。
(3)术前口服阿司匹林(100mg,1/d)和(或)氯吡格雷(75mg,1/d)。
(4)合并肾功能不全的患者需要进行水化,具体方案为0.9%或0.45%的盐水,以1ml/(kg·h)术前12h持续静脉滴注,注意患者的尿量,防止出现心力衰竭及肺水肿。
(5)术前肠道准备,口服泻药及抗生素,必要时灌肠。
(6)手术前需要准备的腔内治疗器械。导丝包括选择导丝和交换导丝,常用的直径为0.035in、0.018in及0.014in,根据病变的情况及球囊和支架的要求进行选择。导管包括造影导管和选择导管,要根据SMA开口的部位和方向进行选择,常用的导管为Cobra、Simon、Multipurpose等。通常需要应用长鞘,长度为45~90cm。支架可选择球扩式或自膨式支架。
【入路的选择】
一般可通过股动脉及肱动脉穿刺,但主动脉和SMA之间通常呈锐角,此时选择肱动脉作为穿刺点会使导管及导丝更容易进入。建议应用长鞘,其作用包括指引导管、保护血管及术中造影。
【麻醉及体位】
一般局部麻醉,患者取仰卧位,若需要经肱动脉穿刺,则穿刺侧上臂外展。
【手术步骤】
(1)穿刺成功后,置入动脉鞘。
(2)置入猪尾造影管进行主动脉及SMA非选择性造影,了解主动脉与SMA夹角,SMA开口位置,周围血栓情况。
(3)决定进行治疗后,更换长鞘。
(4)全身给予0.5~1.0mg/kg肝素。
(5)利用导管的指引,将导丝选择进入SMA,可以应用0.035in或0.014in的导丝系统。但是SMA开口病变,选择时有一定难度,建议使用尾端可以旋转的导丝,不断旋转过程中轻柔地通过病变。当导丝通过病变后尽量保持导丝稳定,防止造成血管的损伤。
(6)导丝通过后将导管跟进,这时可以进一步造影检查或进行测压。
(7)如果病变位于SMA开口以远,可以直接将长鞘放置于SMA内;如果病变位于SMA开口,而且预计要放置支架,长鞘通过前需要先进行预扩张。
(8)球囊扩张时通常选择直径为4~6mm的非顺应性球囊。扩张时可能会引发疼痛,扩张后进行造影检查。
(9)对于非开口病变,扩张后无明显残余狭窄,无明显血管破裂及夹层形成,可不放置支架。
(10)对于开口病变,多数需要放置支架。扩张完成后,沿球囊推进长鞘使其通过病变,然后回撤球囊,这样可以防止斑块的脱落。
(11)可选择球扩式支架或自膨式支架,前者定位准确,但顺应性差,而且长度局限,适合局限性的开口病变;后者定位差,但顺应性好,适合狭窄范围较长的非开口病变。支架定位后,回撤长鞘然后释放支架。
(12)对于SMA开口病变,可以采用“无接触”技术:0.035in导丝通过长鞘放置于主动脉内,然后进行上述操作。这样长鞘与病变不直接接触,防止远端栓塞。
(13)撤出导丝、导管及鞘管。压迫或封堵穿刺点。
【术后处理】
(1)术后长期口服阿司匹林(100mg,1/d),口服氯吡格雷(75mg,1/d)3个月。
(2)合并肾功能不全的患者术后继续水化,具体方案为0.9%或0.45%的盐水1ml/(kg·h)持续12h静脉滴注。
(3)根据腹部的症状逐渐恢复正常饮食。
(4)术后3个月、6个月、9个月、12个月及每年复查SMA的通畅情况。
【结果及并发症】
1.动脉夹层 较大的动脉夹层需要再次置入支架以贴覆动脉内膜;如果夹层较小,不影响血流可给予抗凝并定期观察。
2.对比剂肾病 重要的是预防,术前注意水化并选用等渗造影,术中尽量减少造影剂用量。一旦发生需要目前监测肾功能变化,必要时需要行血液透析。
3.穿刺点并发症 包括穿刺点血肿、假性动脉瘤形成、动静脉瘘等。对于大部分的假性动脉瘤和动静脉瘘需要通过手术处理。
(郭 伟)
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