【手术步骤】
1.体位 病人仰卧位，双上肢外展，显露左腋静脉与左大隐静脉，以备静脉转流。
2.切口 双肋缘下切口，正中向剑突延伸。切口右侧至腋中线，左侧至腹直肌外缘，距肋缘4～6cm，大量腹水者切口应更低，以免腹水消退后切口回缩至肋缘以上。切口正中向上至剑突，必要时切除剑突（图5-8）。切口各层妥善止血，并将腹膜与皮肤间断缝合多针以缩小创面，减少渗血。
3.显露 安置上腹部框架拉钩，充分显露手术野（图5-9）。应特别注意使第2肝门与右肝区域能充分显露，以方便肝上下腔静脉的显露和重建以及肝后腔静脉区域的解剖操作。
图5-8 病肝切除切口
图5-9 框架拉钩显露
4.腹部探查 特别是对肝恶性肿瘤接受肝移植的患者，应仔细检查有无肝外转移灶，肝门静脉与腔静脉有无癌栓等。对伴明显脾大、脾功能亢进有指征行脾切除的患者，宜先行脾切除术，这也有助于改善凝血功能，方便病肝切除。
5.显露肝动脉和肝门静脉 先在肝十二指肠韧带左缘解剖游离肝动脉。从肝固有动脉根部一直游离至肝左动脉、肝右动脉分叉部以上。一般不要用钳夹或用线牵引肝动脉（图5-10），不过多分离肝动脉鞘组织，解剖分离开其周围组织后，肝动脉自然会显现出来，这样可最好地保护好肝动脉外膜，尽量保证其不剥脱。如不方便作进一步操作，可在肝固有动脉分出肝右动脉与肝左动脉后分别结扎，于肝侧切断肝右与肝左动脉（图5-11）。通常在肝动脉、胆总管游离完成后，肝门静脉已得到较好游离，多只需切除肝门静脉周围鞘样组织与淋巴结。同样，需向上至肝门静脉分叉部，分别在肝门静脉右干与左干根部套线备结扎与切断，下端分离致胰头附近（图5-12，图5-13）。
图5-10 游离肝左动脉、肝右动脉分叉部
图5-11 分别结扎肝右动脉与肝左动脉
图5-12 游离肝门静脉
图5-13 肝门静脉及其右干与左干显露
6.肝上下腔静脉显露 在肝门静脉高压时肝周往往伴有广泛粘连和丰富的侧支循环，为防止游离肝周韧带时大出血，最好是在游离第1肝门后再进行。用电刀切断肝镰状韧带，进而切断左三角韧带，该韧带往往有侧支血管，故需结扎或缝扎。切断左冠状韧带，向右侧翻开左外叶，结扎切断肝胃韧带，需特别注意此韧带内多有来自胃左动脉的迷走肝左动脉，双重结扎后切断。显露右三角韧带及冠状韧带，电刀切断。向左侧轻轻托起右肝，用电刀切断肝结肠韧带与肝肾韧带。在接近肝后下腔静脉处，分离出右肾上腺静脉，予以结扎后切断。直到游离出肝后下腔静脉右后缘。进而把左叶与尾叶向右侧翻起，用电刀沿肝后下腔静脉左缘纵向切开腹膜返折部，显露出下腔静脉左后缘。然后用示指与直角钳游离出肝上下腔静脉。切开十二指肠外侧腹膜，游离出肝下下腔静脉，该静脉有数支肝短静脉，需仔细分离，逐支结扎。将肝下下腔静脉游离至右肾静脉平面，置阻断带，暂不阻断。注意在游离肝上下腔静脉时，应仔细、耐心、钝性解剖，切勿使用暴力，以免损伤血管。游离肝周韧带时应特别强调在直视下紧贴肝进行解剖。在严重肝门静脉高压病人或下腔静脉难以显露时，没有必要完全游离肝后腔静脉，以免发生腹膜后大出血。此时可简单分离出肝上下腔静脉和肝下下腔静脉以备阻断即可，腔静脉后方可留待肝切除时再予处理（图5-14，图5-15）。
7.病肝切除时肝门静脉和肝下下腔静脉处理 无损伤血管阻断钳（萨氏钳）阻断肝下下腔静脉与肝上下腔静脉，注意钳夹时肝置于解剖位置，无损伤血管钳处于水平位。肝下下腔静脉钳不能夹住左、右肾静脉；为防止肝上下腔静脉阻断钳意外滑脱，可钳夹部分膈肌组织，但不得钳住过多膈肌组织避免损伤膈神经。萨氏钳开合处用粗丝线结扎加以固定。离断肝门静脉和肝下下腔静脉。将肝向上掀起，可使肝面和下腔静脉得以完全游离，钳夹与肝后面相连膈肌及腹膜后的全部侧支血管，最后贴近肝表面离断肝上下腔静脉，后壁宜预留稍长才方便尔后重建。切除病肝时应紧靠肝后下腔静脉背侧，可减小肝床创面与减少出血。
8.肝门静脉、肝上下腔静脉修整 适当修整肝门静脉和肝上、肝下下腔静脉断端，保证肝上下腔静脉通畅，彻底检查下腔静脉壁有无破损与小静脉开口。
图5-14 肝上下腔静脉显露
图5-15 肝下下腔静脉显露
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
