【手术步骤】
1.肝上下腔静脉重建 用3-0 Prolene线两针分别缝合供、受体下腔静脉的前后壁，把供肝放到原位后做结。用4-0 Prolene线缝住供、受体肝上下腔静脉两侧壁中间，在肝上下腔静脉吻合过程中牵引帮助显露。然后分别自最后壁开始连续缝合左侧壁和右侧壁，每缝一针缝线向外牵引，保证外翻和内膜对合，并防止缝到对侧壁，两侧缝至前壁第一针备打结。需要注意：①缝合之前，宜修剪供、受体肝上下腔静脉至适当长度。如果过长，吻合后会引起肝上下腔静脉折叠与梗阻。②供体、受体肝上下腔静脉对合良好，否则吻合后会引起吻合口扭转。③缝合时应做外翻缝合，使内膜对合良好，防止吻合口狭窄以及术后血栓形成。④若一侧口径较大，这侧可用数针巧妙地平行褥式缝合来弥补。⑤缝线最后做结处距腔静脉壁之间保留1.0cm左右的距离，让腔静脉充盈后得以充分扩张，而不致于在吻合口处形成一个狭窄环（图5-21）。
2.肝下下腔静脉重建 用3-0 Prolene线缝2针，方法同肝上下腔静脉。连续缝合到前壁的中间，线不收紧，并置1根8号尿管从吻合口置入肝后下腔静脉中，用于肝门静脉开放时放血（图5-22）。
图5-21 肝上上腔静脉重建完成
图5-22 肝下下腔静脉重建
3.肝门静脉重建 于受体肝门静脉低位用无损伤血管钳夹住，在近肝门处切断供肝门静脉。用5-0 Prolene线缝合固定肝门静脉的前后壁各1针，进而先后连续外翻缝合左右侧壁，每缝一针后缝线牵引向外，保证血管壁外翻内膜对合，同时注意看清血管腔，防止缝到对侧壁，保持肝素水吻合口冲洗干净，缝至最后2针时，肝素水注入血管腔冲洗可能发生的血栓并排气，让肝门静脉充盈后做结前壁的缝线，然后松开受体肝门静脉钳，此时松开供肝门静脉钳，让100～200ml血液经肝下下腔静脉所插尿管流出，冲出高钾与酸性代谢产物。将肝门静脉再次钳夹，拔出肝后下腔静脉内的尿管，收紧肝下下腔静脉缝线并做结。告诉麻醉医师，准备让肝复流，依次开放肝上下腔静脉、肝门静脉与肝下下腔静脉（图5-23）。
图5-23 肝门静脉重建
A.缝合肝门静脉后壁1针；B.缝合肝门静脉前壁1针；C.牵引缝线缝合肝门静脉后左右侧壁；D.肝门静脉重建完成
对有肝门静脉血栓、海绵样变的患者，正常肝门静脉可能太短，此时可选择替代血管，间置吻合于供、受体肝门静脉之间。理想的替代血管是供体的髂静脉，修肝时即做与供体肝门静脉的吻合。如果肝门静脉血栓低至肝门静脉起始部，可把替代血管经胃后壁、胰腺前方和横结肠系膜根部吻合于肠系膜上静脉的前壁。
4.肝动脉重建 肝动脉重建的成功是肝移植成功的重要步骤之一。如果肝动脉吻合后存在狭窄、血流不足或血栓形成则会导致移植肝无功能、严重感染和胆道并发症，病死率高达75%，多需要再移植。因此，供肝切取与病肝切除时都要仔细评估与慎重处理肝动脉。如果受体肝动脉不适合做重建。可以选择自体血管间置或移植重建。
（1）端-端吻合方式：此方式重建肝动脉，需个体化，目的是选择口径相近的供、受体动脉进行吻合。受体端可选择肝固有动脉，肝固有动脉胃十二指肠动脉分叉部，肝总动脉、脾动脉等。用8-0 Prolene线或7-0 Prolene线行间断或连续缝合均可（图5-24）。
图5-24 肝动脉重建
A.修剪供受体肝动脉成片状；B.缝合肝动脉后壁；C.肝动脉重建完成
（2）血管移植重建动脉方式：如果受体肝总动脉闭塞、有夹层或肝动脉变异不适合做重建，需把供肝的肝动脉通过自体大隐静脉或尸体冷冻保存血管移植吻合在肾动脉以下的腹主动脉前壁，行供体肝动脉与受体肾动脉下的腹主动脉移植。
肝动脉重建完成后，用多普勒超声检查肝动脉、肝门静脉及下腔静脉的血流情况（图5-25，图5-26）。
图5-25 肝动脉、肝门静脉、肝下腔静脉重建完成
图5-26 供肝原位移植完成，血供良好
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