脾动脉瘤的手术治疗

脾动脉瘤（splenic artery aneurysm，SAA）为最常见的内脏动脉瘤，其中约20%的SAA患者为多发性。有尸检研究显示，SAA在整个人群中的发病率为0.098%～2%，但在60岁以上的人群中发生率高达10%以上，妊娠妇女发病率和瘤体破裂后的母婴病死率显著增高，尤其是多次妊娠的女性。SAA形成的危险因素较多，包括多次妊娠、肝门静脉高压、动脉壁肌纤维发育不良、中层囊性坏死、动脉粥样硬化、先天变异、胰腺病变等。

【适应证】

（1）出现相关临床症状者。

（2）影像学检查显示瘤体直径＞2cm者。

（3）影像学定期监测显示瘤体进行性增大者。

（4）妊娠妇女或即将妊娠的妇女。

（5）即将接受肝移植的患者。

（6）假性动脉瘤。

【禁忌证】

年老体弱，全身脏器功能较差，不能耐受或有开腹禁忌的患者。

【术前准备】

无特殊。

【麻醉与体位】

气管插管，全身麻醉，取仰卧位。

【手术步骤】

1.切口的选取　由于脾动脉全程均可致瘤，故一般根据术前影像学检查以及体查所示的瘤体位置来决定手术切口，多采用中上腹正中切口或肋缘下斜切口，有时可因为瘤体偏于一侧而采用左侧或右侧旁正中切口。

2.瘤体的显露　入腹后，打开胃结肠韧带，将胃向上推开，将结肠向下拉开，进一步显露胰腺及脾。扪及搏动性动脉瘤体后，仔细分离其周边组织，将瘤体和载瘤动脉充分显露，以便控制瘤体近远端。若脾动脉起始部致瘤，部分患者的胰腺位于其前方，此时需要仔细游离胰腺体、尾部，将其部分掀起，甚至必要时可能需要切除胰腺体、尾部，才能显露充分。若脾动脉中段致瘤，可游离附近纡曲的脾动脉，以便直接端-端吻合重建；部分患者显露困难，尤其是胰腺炎症性疾病累计脾动脉导致假性动脉瘤的患者。若脾动脉远端甚至脾内分支动脉呈瘤，则往往需要考虑结扎动脉瘤近端的脾动脉，并切除脾。脾动脉起源除腹腔干动脉外，还常有变异，须视影像学检查和术中所见进行个体化操作，如中南大学湘雅二医院血管外科曾收治3例起源于肠系膜上动脉的SAA，瘤体均位于变异脾动脉的起始部，与肠系膜上动脉邻近，此时则需一并显露脾动脉开口近、远端的肠系膜上动脉，以及SAA远端的脾动脉。

3.手术方式

（1）SAA切除+近远端脾动脉结扎：即待显露完善后，全身部分肝素化，控制瘤体近远端脾动脉，再直接切除动脉瘤体，近远端脾动脉断端直接牢固结扎，而不予重建。由于除脾动脉以外，脾还有胃短动脉等侧支循环供血，因此大部分患者的脾不会出现明显的缺血，脾常常可以保存。建议在术中阻断脾动脉观察一段时间，若阻断脾动脉以后，脾逐渐变得苍白、体积缩小，则视为缺血明显，考虑进行脾动脉重建，脾动脉重建困难则一并切除脾。

（2）SAA旷置+近远端脾动脉结扎：手术步骤与上一方式基本相同。只是动脉瘤体不予切除，直接结扎瘤体近远端载瘤动脉，瘤体可以切开或不切开。特别是对于瘤体与周围组织粘连难以分离时，可以采用该法，结扎载瘤动脉后，将瘤体内血液抽尽，而失去张力的瘤壁仍保留体内，但其对周围组织的压迫已经解除。

（3）SAA切除+脾动脉重建：手术步骤与上一方式基本相同。由于脾动脉走形不一，常有纡曲，故在切除瘤体后，游离瘤体近远端脾动脉，直接拉拢，以6-0　Prolene线进行端-端吻合重建。部分位于脾动脉起始端的瘤体，在切除后难以直接重建的，则可将脾动脉吻合于腹腔干动脉或肠系膜上动脉，或腹主动脉，均以端-侧吻合的方式重建。

（4）SAA切除或旷置+脾切除：常适用于对于阻断脾动脉后，脾出现明显缺血改变而脾动脉重建困难者，或脾动脉远端甚至脾内分支动脉呈瘤者，只要没有脾切除禁忌，均可在按照上述步骤切除或旷置瘤体的同时，将脾一并切除。有时脾动脉瘤多发且位于脾窩内，也需同时将脾一并切除。

（5）其他

①肠系膜上动脉的修补术：对于起源于肠系膜上动脉的脾动脉近段成瘤，则在处理完脾动脉的同时，还需以5-0　Prolene线或6-0的Prolene线将肠系膜上动脉的脾动脉开口缝合修补，以保证肠系膜上动脉的完整性。

②胰腺部分切除术：对于SAA位于胰腺后方，难以显露，或者由于瘤体长期压迫胰腺尾部，高度粘连难以分离时，可将胰腺体尾部适当切除，以便进行SAA的处理。另外，部分患者是由于胰腺的炎性病变或者胰腺假性囊肿，导致脾动脉受累、引发假性动脉瘤，此时需使用单丝缝线缝合结扎血管，如Prolene线，以降低局部发生感染的可能；在结扎脾动脉后，还需同时切除假性囊肿或部分胰腺，术后还常需要对胰腺假性囊肿进行外引流或内引流。

4.观察脾血供情况　脾动脉结扎后，脾一般不会缺血，但须进行观察，确认脾色泽、体积等无显著改变后，可予关腹。

5.标本检查　关腹后，动脉瘤壁标本做病理检查。

【术中操作难点和要点】

1.多发SAA　多发SAA见于约1/5的患者，瘤体2枚以上。中南大学湘雅二医院血管外科曾诊治1位患者，自脾动脉起始段至脾内分支，全程为串珠样改变，瘤体一共十余枚，最大者直径10余厘米，予以胰腺部分切除、SAA完全切除、脾切除，患者得以康复。对于多发性SAA的患者，瘤体分布范围较广，脾动脉一般难以重建，予以结扎、切除或旷置瘤体，若脾内动脉分支呈瘤，则一并切除脾。这些患者常常伴随肝门静脉高压等其他疾患，围术期还需予以相应处理。

2.变异SAA　脾动脉的变异并不鲜见，常见的报道有腹腔干与肠系膜上动脉共干，脾动脉自主干发出，以及脾动脉起自于肠系膜上动脉等。动脉瘤常常发生在变异脾动脉的起始段，可能与起源变异时脾动脉与主干的成角较大、血流动力学因素有关。这时SAA的位置往往位于胰腺后方，术中需要将胰腺体、尾部加以细心分离，随后将胰腺掀起，方可显露动脉瘤。部分患者可能由于瘤体与胰腺长期相互作用，导致严重粘连，部分胰腺须一同切除。

3.肠系膜上动脉的显露和阻断　对于起源于肠系膜上动脉的SAA，目前国际上有20余例报道。经查证，这些SAA均位于变异脾动脉的起始端，紧邻肠系膜上动脉的脾动脉开口。因此，术中难以控制脾动脉近端，需采取控制肠系膜上动脉的血流，以达到控制脾动脉血流的目的。结扎脾动脉和缝合肠系膜上动脉的脾动脉开口时要做争分夺秒，严格限制肠系膜上动脉的阻断时间，以免发生肠道缺血坏死，必要时以动脉转流管对肠系膜上动脉的血流予以转流。笔者曾诊治3例此类患者，肠系膜上动脉的阻断时间均在30min以内，未使用转流管，无并发症发生。

【术后处理】

1.禁食和静脉补液　SAA开放手术均需开腹，对胃肠道会有不同程度的影响，因此术后须禁食，待肛门排气、肠鸣音恢复、胃肠功能基本恢复后，方可从进食流质开始，逐步恢复饮食。禁食同时，要进行足够的静脉营养支持，包括水、电解质、糖类、蛋白质、脂肪等。

2.抗生素　合并胰腺炎症或假性囊肿的SAA手术在围术期需使用抗生素。

3.游离胰腺或者胰腺部分切除后　部分患者由于瘤体与胰腺关系密切，术中须将胰腺体、尾部游离、掀起，甚至部分切除，此类术中有胰腺损伤可能的患者，术后严格禁食的同时，建议监测血尿淀粉酶、脂肪酶等，适当给予抑酶制药，严防胰腺炎发生。

4.脾切除后　脾是机体重要的免疫器官，建议尽量保留，即使动脉瘤位于脾门，也主张尽量通过瘤体缝闭、缩缝或者远端瘤体切除等术式保留脾。但对于部分脾严重缺血而脾动脉又无法重建、脾内动脉呈瘤等患者，脾必须一同切除。作为为血小板生理性损耗的重要场所，脾被切除后，血小板可能显著升高，血液黏滞度增加，可能导致血栓栓塞性疾病等并发症。因此，术后须监测血常规，当血小板明显增高时，给予抗血小板治疗，如使用阿司匹林100mg，1/d。

5.胰腺炎或胰腺假性囊肿并发的假性动脉瘤　除结扎动脉，控制出血外，还需切除胰腺假性囊肿，甚至部分胰腺组织，术后予以囊肿引流、抗感染及抑酶治疗。

【手术并发症】

1.邻近脏器组织损伤　包括胰腺损伤、肝门静脉或肠系膜静脉损伤、肠管损伤等，主要是要求术者熟悉解剖，细心分离，以预防为主。

2.血小板增高，胰腺炎等　处理见上述。

【点评】

SAA的外科治疗手段包括传统的开放手术、腔内治疗和腹腔镜治疗等。治疗手段的选择主要参考患者的一般情况、主要脏器功能、合并疾病、瘤体位置及毗邻、瘤体和载瘤动脉的解剖特征、术者喜好等因素。

开腹手术是历史悠久的经典手段，对于全身状况能够耐受的患者，可作为首选，术中重建脾动脉、观察脾血供等较为方便。中南大学湘雅二医院血管外科曾收治1位74岁的SAA患者，开腹手术后8d康复，步行出院，预后良好。

开腹手术有几点注意事项。一是切口的选择，主要根据影像学检查所示的瘤体位置来定，多为腹正中切口或左侧旁正中切口，笔者曾治疗1例，因瘤体位于右侧而采取右侧旁正中切口。二是注意瘤体的显露，由于脾动脉走行不固定，且瘤体可位于脾动脉各段和脾内，因此，要遵从个体化的原则，注意毗邻器官组织的保护和分离。三是应尽可能保脾，因为脾是机体重要的免疫器官，即使动脉瘤位于脾门，也主张尽量通过瘤体缝闭、缩缝或者远端瘤体切除等术式保留脾。脾动脉结扎后，由于胃短动脉等代偿，脾大多不会缺血坏死，偶尔须行脾动脉重建。四是只要脾不发生严重缺血，脾动脉的重建并非必须，重建脾动脉增加了手术步骤、手术时间及发生相关并发症的风险。

腔内治疗主要包括弹簧线圈或明胶海绵栓塞，少数时候可考虑带膜支架置入以保存脾动脉。对于解剖条件适宜、不能承受开腹手术的高龄高危患者可重点考虑，具有微创优势。但栓塞术存在脾梗死、栓塞不全、血管再通、瘤体继续扩张破裂及栓塞后发热、腹痛等并发症可能，而带膜支架的置入需在瘤体近远端均具备足够的锚定区。

腹腔镜治疗SAA是一种有益的尝试，常在术中超声引导下进行，具有微创的特点，近年来有成功的病例报道，但在国内还鲜有开展。