下腔静脉滤器置入术（永久滤器）

急性肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是临床上难以早期发现、发病急、死亡率高的疾病，多数继发于下肢静脉血栓形成后的脱落。下腔静脉置入滤器，可拦截脱落的大块栓子，从而防止发生严重甚至致命性的肺栓塞。现代腔静脉滤器主要有永久型、临时型及可回收型三大类。永久型下腔静脉滤器置入术（permanent inferior vena cava filters placement）在临床上的应用指征尚有争议。

【适应证】

下腔静脉滤器置入术适应证目前仍有广泛争议，结合目前的文献和指南，提出下列的绝对和相对适应证可供临床参考，对于相对适应证的把握可能更多的来自于术者自身的经验和实际临床情况。

1.永久型下腔静脉滤器置入的绝对指征

（1）抗凝血治疗中的DVT患者发生PE或DVT进展。

（2）抗凝血治疗DVT的患者发生合并症，不能进一步治疗。

（3）DVT/PE患者出现抗凝血治疗的禁忌证。

（4）肺动脉血栓手术或血栓消融术。

2.永久性下腔静脉滤器置入的相对指征

（1）DVT患者有慢性肺动脉高压或心肺功能不良。

（2）可疑腔静脉有游离大块血栓。

（3）难于控制的高凝状态。

（4）髂静脉血栓。

（5）血液疾病、恶性肿瘤、复合外伤同时存在肢体损伤的DVT。

（6）发生在下肢并有向髂静脉蔓延可能的DVT患者。

（7）准备经静脉置导管并应用大剂量、强效溶栓药物溶栓的DVT患者。

（8）已经发生或高度怀疑PE的DVT患者。

【禁忌证】

（1）已发生严重的肺栓塞，病情危重，循环、呼吸状况极不稳定，难以耐受手术的患者。

（2）下腔静脉阻塞性疾病累及肾静脉的患者。

（3）下腔静脉畸形或直径过大、过小，与滤器设计不符或无相适应滤器可供选择。

（4）妊娠早期接受X线照射有胎儿致畸高风险者。

（5）不能纠正的严重凝血功能障碍。

（6）菌血症或未经治疗的严重感染性疾病患者。

【术前准备】

（1）术前行血管超声检查或CTV明确下肢、颈部及下腔静脉情况，　以选择合适的穿刺入路。

（2）术区备皮。根据手术穿刺入路的不同分别做颈部或腹股沟区的皮肤准备。

【麻醉与体位】

（1）穿刺点局部浸润麻醉，不能良好配合手术的患者可加用静脉复合麻醉。

（2）体位取仰卧位。经股静脉入路须同侧下肢稍外旋外展；如经颈内静脉穿刺则需肩下垫枕，头部略后仰并偏向对侧。

（3）手术须在配备有“C”形臂等X线成像设备的“手术及介入一体化（杂交）手术间”内进行。器械准备包括介入手术所用的器械和敷料，18G穿刺针，5ml注射器、10ml注射器、20ml注射器各1个，6Fr动脉鞘及附属器件，0.035in超滑导丝，5Fr多侧孔猪尾巴导管，Cobra　导管（备用），1～2　套可供选用的下腔静脉滤器，非离子型碘造影剂50～100ml，常温生理盐水500ml，肝素盐水500ml（50mg普通肝素加入500ml生理盐水配制），不透X　线的标记尺及多功能心电监护仪等。

【手术步骤】

采取经皮穿刺股静脉或颈内静脉行下腔静脉滤器置入手术。

1.经股静脉入路

（1）以肝素盐水冲洗穿刺针、导鞘、造影导管及滤器输送系统各组件，排空其中气体；并盐水纱布擦拭导管、导丝，润滑表面。

（2）手术穿刺入路常选用健侧腹股沟区，顺行穿刺股静脉。于腹股沟韧带中点下方2cm处扪到股动脉搏动点，其内侧0.5～1.0cm为穿刺进针点。

（3）常规消毒，铺无菌巾单。0.5%利多卡因5ml做穿刺点局部浸润麻醉。刀尖顺皮纹方向切皮约0.3cm，以20ml注射器带18G穿刺针保持负压下、以30°～40°顺行穿刺入股静脉，回抽血良好后自穿刺针置入短导丝，撤出穿刺针，置入6F短鞘，造影确认入路静脉（自股静脉、髂静脉至下腔静脉）通畅，并标记双侧髂（总）静脉汇合位置。X线透视下以J形长导丝（滤器自带，直径0.89mm/0.035in）小心进入下腔静脉，至第11胸椎水平，撤出短鞘，更换滤器自带扩张器和长输送导鞘，在导丝导引下至第3腰椎水平。

（4）再次X线透视下确认输送导鞘头端位置（计数腰椎体位置水平作参照），撤出导丝后行下腔静脉造影，观察下腔静脉通畅情况和形态，有无变异、畸形，有无血栓，并比照不透X线标尺测量下腔静脉直径。肾静脉显影后，标记较低一侧肾静脉开口下缘位置水平。

（5）先将输送导鞘头端推至肾静脉下缘下方0.5～1.0cm水平，将滤器装入导鞘内，分别以短、长推送杆缓慢推送至头端。再次确认导鞘头端位置后，固定推送杆，缓慢后撤导鞘，滤器逐渐被推出导鞘直至完全释放。

（6）撤推送杆经输送鞘造影，观察下腔静脉、肾静脉血流通畅情况，以及滤器形态、位置。

（7）撤出导鞘，穿刺点压迫10～15min，止血确切后以小的无菌敷料敷盖。

2.经颈内静脉入路

（1）以肝素盐水冲洗穿刺针、导鞘、造影导管及滤器输送系统各组件，排空其中气体；并盐水纱布擦拭导管、导丝，润滑表面。

（2）手术穿刺入路选颈部右前外侧，顺行穿刺右颈内静脉。穿刺点位于右胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成的三角的顶点，颈总动脉搏动外侧0.5～1.0cm。穿刺方向为针尖指向同侧乳头或足端。

（3）常规消毒，铺无菌巾单。0.5%利多卡因5ml做穿刺部位局部浸润麻醉。尖刀顺皮纹方向切皮约0.3cm，在20ml注射器带18G穿刺针保持负压下，以30°～40°顺行穿刺入右颈内静脉，回抽血良好后自穿刺针置入短导丝，撤出穿刺针，置入6F短动脉鞘，造影确认入路静脉（自颈内静脉、头臂静脉至上腔静脉）通畅。X线透视下以“J”形长导丝（滤器盒装内自带），小心进入上腔静脉，通过右心房后进入下腔静脉，至第4腰椎水平，撤出短鞘，更换滤器自带的扩张器和长输送导鞘，在导丝导引下推至第3腰椎下缘水平。

（4）再次透视下确认输送导鞘头端位置（计数腰椎位置水平作参照），撤出导丝后行下腔静脉造影，观察下腔静脉通畅情况和形态，有无变异、畸形，有无血栓，并依照标尺测量下腔静脉直径。肾静脉显影后，标记较低一侧肾静脉开口下缘位置水平。

（5）将滤器装入导鞘内，以推送杆缓慢推送至输送鞘头端，看滤器近心侧标记至肾静脉下缘下方0.5～1.0cm水平时，固定推送杆，后撤导鞘，滤器逐渐被推出导鞘直至完全释放。

（6）经输送鞘造影，观察下腔静脉、肾静脉血流通畅情况，及滤器形态、位置。

（7）撤出导鞘，穿刺点压迫10～15min，止血确切后以小的无菌敷料敷盖。

【术中操作难点和要点】

下腔静脉滤器置入术虽是微创手术，操作相对简单，但术中一些细节必须注意，否则将会导致严重甚至致命性并发症的出现。

（1）术前对拟穿刺入路静脉的血管超声评估非常重要，应明确有无血栓形成、狭窄阻塞性病变、畸形等。术中穿刺置短鞘后的造影也必不可少，再次明确入路静脉（包括股、髂及下腔静脉下段）的通畅情况。应常规测量下腔静脉直径，除Birds-Nest（鸟巢）滤器外，普通滤器一般适合腔静脉最大直径为28～30mm的患者，Vena TechLP滤器适用最大直径35mm　，鸟巢滤器适用最大直径40mm，如腔静脉直径过大，则应选择鸟巢滤器或慎重手术。

（2）进“J”形长导丝时应在X线透视下轻柔推送至胸12椎体水平（约肾静脉水平之上），勿进入分支静脉，切忌粗暴操作或推送过高进入心脏，造成腔静脉、心脏的破裂或严重的心律失常。

（3）扩张器及输送导鞘应在“J”形导丝引导下送入下腔静脉，避免没有导丝时单独进鞘或扩张器，防止损伤下腔静脉。

（4）手术的关键是造影明确下腔静脉情况和肾静脉定位。造影管位置常置于第3～4腰椎水平。通过输送导鞘造影时，应嘱患者屏住呼吸3～5s，以减少呼吸对X线成像的影响。手推注或高压注射器造影时间不宜过短，至少应包括2个呼吸周期。导鞘造影不满意，如下腔静脉及肾静脉显影不清时，可换5F猪尾导管造影；或用Cobra造影导管在导丝引导下选择进入肾静脉直接造影。造影需仔细观察下腔静脉是否通畅，有无血栓、狭窄、闭塞或畸形；肾静脉是否通畅，明确并标记位置较低一侧肾静脉位置（常以腰椎体水平作为标记）。

（5）调整输送导鞘头端位置到标记肾静脉下缘下方1.0cm处，固定造影手术床。以短推送杆将滤器推入导鞘后，换长推送杆，推送滤器时始终保持导鞘不动。

（6）当滤器锥体顶端与输送导鞘标记重叠时，再次确认肾静脉位置并调整导鞘位置。然后固定推送杆不动，在X线透视监视下缓慢后撤导鞘。当滤器未完全释放时，发生滤器向前弹跳的情况，可以小心的向下稍微调整导鞘和滤器的位置。

（7）撤出推送杆后再次造影，最后观察下腔静脉、肾静脉通畅情况，滤器释放后的形态，并确定其未阻挡肾静脉血流。

【术后处理】

（1）患者平卧24h，在此期间尽量避免穿刺侧髋关节的屈曲活动。穿刺处视止血情况给予小沙袋压迫。

（2）如无抗凝血禁忌，术后应考虑普通肝素或低分子肝素抗凝血治疗，一般累积5d以上；同时开始重叠口服华法林3mg，监测INR达到2.0以上后，停用肝素。以后INR应维持在2.0～3.0。

（3）术后复查腹部X线平片，观察滤器形态，位置等。

（4）根据不同患者病情决定离床活动时间，下床活动时应穿具有压力梯度的医用弹力袜。

【手术并发症】

1.下腔静脉滤器置入错误、移位和开放不良　下腔静脉滤器正确的置入来自释放前，对拟置入部位的准确判断、测量和精湛的释放技术。因此，滤器释放前的腔静脉造影是非常重要的。滤器可以通过异常通路进入肠系膜静脉甚至腹主动脉，造成严重的后果，而被迫置入第2个滤器。当滤器大小与下腔静脉口径不一致，甚至后者大于前者时，或是因某种原因导致的滤器释放不完全等都会导致滤器固定不良、倾斜、移位。可以发生局部或短距离移位，甚或远距离移位到达右心房、右心室和肺动脉，后者常会导致严重后果而被迫行手术取出。

2.滤器穿透下腔静脉　滤器腐蚀或穿透下腔静脉壁相对少见。它可以损伤后腹膜组织、腹腔脏器甚至是穿透腹主动脉，引起肠瘘、血管内瘘、感染、大出血等。造成此种并发症的原因多是因滤器置入腔静脉后位置不佳，发生移位、倾斜、成角，或滤器自身钩脚过于锐利，以及粗暴的操作。

3.胃肠道合并症　滤器移位或穿破下腔静脉后，可以损伤小肠，引起消化道反复出血。也可以造成肠穿孔、肠-静脉内瘘等。

4.下腔静脉滤器置入后再发DVT和肺动脉栓塞　尽管行下腔静脉滤器置入后继续以抗凝血治疗，但肺动脉栓塞和肢体DVT还是可能发生，只是发病率相对减少了。通常情况，开放良好的滤器只能拦截3mm以上的栓子，而＜3mm的栓子造成肺动脉栓塞程度较轻，一般不会对人体造成明显的危害。但如果患者本身基础心肺功能较差或反复、大量的小栓子脱落，也会造成严重的不良后果。滤器置入过程中的粗暴操作、血管壁的损伤，拔出导管后穿刺部位的过度、长时间压迫，抗凝血强度不够等原因都可以导致DVT再形成。我们认为在行滤器置入术后应在很好的凝血功能监测下，施行标准化抗凝血治疗，尤其针对那些具有难以消除的高凝状态的患者，更应给予长期或终身抗凝血治疗。

5.肾合并症　主要因为滤器放置位置高，封堵肾静脉，造成继发血栓形成；或滤器穿破腔静脉，损伤肾盂、输尿管等，造成尿路阻塞、肾盂积水和反复的血尿。因而除非具有特殊指征的患者，滤器置入位置一般应在肾静脉水平以下0.5～1.0cm。

6.其他合并症　包括腔静脉-主动脉内瘘、腹主动脉假性动脉瘤、血胸、腰椎损伤、下腔静脉完全闭塞等。

【点评】

对于肺动脉栓塞，关键在于预防。下腔静脉滤器的出现在肺动脉栓塞预防上发生了划时代的发展和进步。针对下肢DVT患者，下腔静脉滤器置入是必要和有效的，然而，无选择和无依据的滥用是不对的，惟有积极、科学、合理、慎重地应用方是应倡导和追求的。在依据患者病情及手术指征个体化选择、制定下腔静脉滤器置入手术方案之后，手术中的规范操作也非常重要。这不仅能提高手术的成功率和疗效，而且可以避免严重的甚至致命性并发症的发生。

（张福先）