下腔静脉滤器置入术（临时滤器）

下腔静脉临时滤器是指为患者提供短期的预防深静脉血栓导致的肺栓塞发生的装置，在体内放置一段时间后，需要将其取出，从而避免了永久滤器等导致的长期体内留置异物，并进而导致下腔静脉血栓发生的危险。

【适应证】

下腔静脉临时滤器的手术（temporary inferior vena cava filters insertion）适应证目前仍有争议，一般而言分为两类，一是患者体内已知存在DVT而进行的治疗目的的手术，而是患者虽无明确的DVT，但存在发生DVT和PE的高危因素的预防目的手术。

1.治疗性临时滤器适应证

（1）在有发生VTE高危风险的患者的外科手术中预防性置入，如髋关节、膝关节的置换或大的骨盆手术。

（2）急性VTE患者，短期内出现溶栓或抗凝血治疗禁忌证，如后腹膜出血、再次需要进行神经外科手术者。

（3）准备进行大剂量药物静脉溶栓。

（4）DVT/PE出现在分娩前后的患者。

（5）DVT/PE出现在手术后的早期。

2.预防性临时滤器适应证　对高危性的复合外伤，特别是伴有多处骨干和脊柱损伤患者，有发生VTE高危风险的患者，进行预防性置入。

【禁忌证】

（1）已发生严重肺栓塞，病情危重，循环、呼吸状况极不稳定，难以接受手术的患者。

（2）下腔静脉阻塞性疾病的患者。

（3）下腔静脉畸形或直径过大、过小，与滤器设计不符或无相适应滤器可供选择。

（4）妊娠早期接受X线照射有胎儿致畸高风险者。

（5）不能纠正的严重凝血功能障碍。

（6）菌血症或未经治疗的严重感染性疾病患者。

（7）存在持续性或永久性血栓栓塞的风险。

（8）具有长期或永久性抗凝血治疗的禁忌证。

（9）具有严重的不可逆性心肺疾病。

【术前准备】

（1）术前行血管超声或CTV检查颈部静脉，以了解穿刺入路静脉的通畅情况。

（2）术区备皮。根据手术穿刺入路做颈部的皮肤准备。

【麻醉与体位】

（1）穿刺点局部浸润麻醉，患者不能良好配合手术可加用静脉复合麻醉。

（2）体位取仰卧位。经右颈内静脉穿刺，肩下垫枕，头部略后仰并偏向左侧。

（3）手术须在配备有“C”形臂等X线成像设备的“手术及介入一体化（杂交）手术间”内进行。器械准备，包括介入手术所用的器械和敷料，18G穿刺针，5ml注射器、10ml注射器、20ml注射器各1个，6F动脉鞘及附属器件，0.035in超滑导丝，5F多侧孔猪尾巴导管，Cobra导管（备用），1～2套可供选用的临时性下腔静脉滤器，非离子型碘造影剂50～100ml，常温生理盐水500ml，肝素盐水500ml（50mg普通肝素加入500ml生理盐水配制），不透X　线的标记尺及多功能心电监护仪等。

【手术步骤】

（1）以肝素盐水冲洗穿刺针、导鞘、造影导管及滤器输送系统各组件，排空其中气体；并用盐水纱布擦拭导管、导丝，润滑表面。

（2）手术穿刺入路选颈部右前外侧，顺行穿刺右颈内静脉。穿刺点位于右胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成的三角的顶点，颈总动脉搏动外侧0.5～1.0cm。穿刺方向为针尖指向同侧乳头或足端。

（3）常规消毒，铺无菌巾单。0.5%利多卡因5ml做穿刺部位局部浸润麻醉。尖刀顺皮纹方向切皮约0.3cm，在20ml注射器带18G穿刺针保持负压下、以30°～40°顺行穿刺入右颈内静脉，回抽血良好后自穿刺针置入短导丝，撤出穿刺针，置入6F短动脉鞘，造影确认入路静脉（自颈内静脉、头臂静脉至上腔静脉）通畅。X线透视下以“J”形长导丝（滤器盒装内自带，直径0.035in，长150cm），小心进入上腔静脉，通过右心房后进入下腔静脉，至第4腰椎水平，撤出短鞘，更换滤器自带扩张器和长输送导鞘（9F），并在导丝导引下至第3腰椎水平。

（4）皮下袋的制作。在穿刺点处横行扩大切口，在颈阔肌下游离制成一个朝上的皮下小袋，宽10mm，深1.5mm。

（5）再次透视下确认输送导鞘头端金属标记位置（计数腰椎位置水平作参照），撤出导丝、扩张器后行下腔静脉造影，观察下腔静脉通畅情况和形态，有无变异、畸形，有无血栓，并依照标尺测量下腔静脉直径。肾静脉显影后，标记较低一侧肾静脉开口下缘水平。

（6）将含有滤器的注射器旋紧到导鞘上，通过推动留置导管缓慢推送滤器进入鞘管内，看滤器近心侧标记越过肾静脉下缘下方，远端未进入髂静脉时，固定留置导管不动，后撤导鞘，滤器逐渐被推出导鞘直至完全释放。

（7）经输送鞘造影，观察下腔静脉、肾静脉血流通畅情况及滤器形态、位置。

（8）撤出导鞘套件，同时用弯血管钳在留置导管近切口根部紧紧夹住，将硅质橄榄体中穿入留置导管，推进直到血管钳为止。用手将固定铆钉推入橄榄体中固定。去除血管钳，剪去多余的留置导管，再将橄榄体埋入皮下袋中，3-0带针线缝合切口。无菌敷料敷盖切口。

【术中操作难点和要点】

（1）右颈内静脉的穿刺点选择，一般有3种入路，我们常选用中路穿刺，即右胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头间夹角处，颈动脉搏动点外侧0.5cm。穿刺的方向和角度都应注意把握，避免损伤颈动脉。如误穿动脉，务必确切压迫止血，以防在后续抗凝、溶栓治疗中出血。

（2）在放置滤器之前，造影检查非常重要。包括颈内静脉、头臂静脉、上腔静脉到右心房的入路检查、评估，下腔静脉的解剖结构、通畅性、血栓情况判断（血栓的最高位置），肾静脉位置等。标定位置一般以脊柱椎体作为参照。

（3）“J”形导丝经过心脏时，手法宜轻柔，“J”形头端偏右侧，小心进入下腔静脉。如发现导丝在心脏打折或发现突发心律失常，要及时回撤导丝，避免进一步刺激心脏，引起严重的心律失常甚至穿破心脏。

（4）扩张器和输送鞘的推进务必在导丝引导下，防止损伤心脏和静脉。

（5）进行造影时可嘱患者屏住呼吸，以减少呼吸时内脏活动对成像效果的影响。标定滤器放置位置时，由于输送鞘上没有金属标记（金属标记物在扩张器上），所以确定好位置后可在体外透视下放置标记物，并保持患者、手术床、输送鞘的固定。

（6）因为在滤器置入术后1周内，滤器的留置导管会对心脏和下腔静脉的弯曲路径逐渐适应，滤器会上移数厘米，所以我们建议在综合考虑血栓位置后，尽量把滤器放置在下腔静脉的最远端（一般在第4腰椎水平），但同时也应看清髂静脉汇合水平，避免滤器放置过低而进入髂静脉，失去其治疗的意义。

（7）滤器释放后，应再次造影明确滤器打开后未在血栓中。固定留置导管不动，缓慢后撤出导鞘，将橄榄体套入留置导管，推至近切口根部，手指推铆钉确切固定橄榄体。

（8）皮下袋制作深度要合适，以颈阔肌下为宜，　过深可能损伤深部组织，过浅则增加滤器移位的可能；皮下袋位置应位于切口上方，以便橄榄体埋入时不会推动滤器移位。

（9）最终对临时滤器的入路、走行，及滤器的形态行X线摄片检查。

【术后处理】

（1）患者平卧24h，在此期间尽量避免颈部的过度旋转、屈伸等活动。颈部切口视止血情况给予小沙袋压迫。

（2）如无抗凝禁忌，术后应考虑普通肝素或低分子肝素抗凝血治疗，一般累积5d以上；同时开始重叠口服华法林3mg，监测INR达到2.0以上后，停用肝素。以后INR应维持在2.0～3.0。

（3）术后第1、3、5天复查腹部X线平片，同时在3～5d间及滤器取出前行B超检查，观察滤器形态，位置变化等。

（4）根据不同患者病情决定离床活动时间，下床活动时应穿具有压力梯度的医用弹力袜。

（5）在滤器置入期中，避免重体力劳动、以及使腹压增加的活动，以避免滤器的过度移位。

【滤器拔除】

当患者肺栓塞风险下降，或抗凝血治疗禁忌时期过去后，可以拔除滤器，大多在初次滤器放置后4～8周，Tempo Filter最长可留置体内12周，如12周后仍存在肺栓塞高度风险，应考虑拔除后，置换永久滤器。

拔除滤器前一般行CTV，明确滤器下有无血栓，对于＞1cm的血栓，建议溶栓1周后观察血栓是否缩小，或者坚持抗凝血2周以上，如上述治疗后，血栓体积基本无变化，证实血栓已机化，可以考虑拔除。

1.拔除的手术步骤

（1）切开原手术切口，解剖出橄榄体。

（2）通过橄榄体将滤器的连接杆拉出，动作轻柔，如发现滤器无法拉动，切忌暴力，以避免下腔静脉损伤。

（3）取出滤器后，检查其上有无巨大血栓，必要时可再次造影，证实下腔静脉内是否存在残余血栓，以决定有无必要放置新的滤器。

（4）缝合切口，加压包扎。

2.术后处理　基本同滤器置入术后。

【手术并发症】

临时型下腔静脉滤器置入后的并发症基本包括了永久型腔静脉滤器的并发症。此外，它还具有与自身特点相关的一些并发症。

（1）滤器过度移位，阻挡肾静脉，甚至到达肝静脉以上、右心房，阻挡血流，继发血栓形成等。

（2）滤器部分进入肾静脉等分支静脉，损伤、出血或血栓形成。

（3）滤器放置位置过低，进入血栓中或到血栓水平之下，未起到阻挡血栓脱落的作用。甚至引起血栓脱落，肺栓塞。

（4）滤器放置时间过长时（12周以上），其与下腔静脉粘连、固着，取出困难，如强行取出或动作粗暴，可引起静脉破裂、出血等。

（5）滤器与留置导管分离，无法取出。

（6）滤器放置最长时间为12周，已到取出滤器时间，但下肢静脉血栓仍然存在较大脱落风险，血栓危险因素尚未去除，此时将滤器取出可能发生严重肺栓塞，不得不更换永久型或可回收型滤器。

【点评】

临时滤器的出现是预防严重或致命性肺栓塞上的革命性突破，对于年轻的、致栓因素为一过性或可逆的患者，最大限度预防肺栓塞发生的同时，将永久性滤器的远期不良事件减到最少，滤器的适用指征也随之拓宽。但也并非不加选择的滥用，我们建议综合分析滤器置入后获益与血栓脱落致PE风险之比，选择符合指征且获益较多的患者行滤器置入术。

（张福先）