急性下肢深静脉血栓形成下介入与手术联合治疗

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是常见病，多发病。一旦发生，抗凝是治疗的基本原则，但不管是普通肝素，低分子肝素，还是华法林都不能溶解血栓，静脉再通依赖于血管本身的纤溶活性。DVT治疗有很多不同的方法，并没有哪一种技术体现出优势，一旦血栓范围确定，就可以选用一种适当的方法进行治疗。手术的目的是恢复静脉通畅和维护瓣膜功能来预防深静脉血栓后遗症（postthrombotic syndrome，PTS）和及时缓解症状。尽管手术治疗存在争议，但急性下肢深静脉血栓形成DSA下介入与手术联合治疗（hybrid treatment for lower limb acute deep venous thrombosis）的临床症状消失快，近期疗效显著，是公认的治疗严重急性下肢深静脉血栓导致股青肿，挽救肢体的有效方法，通过手术方法将下肢血栓取净或尽可能取净，在抗凝的基础上，再应用溶栓药物溶解残余血栓，配合辅助疗法，预防血栓再形成，手术越早，效果越好。

【适应证】

（1）股青肿，股白肿。

（2）病史不超过7d，中心型或混合型（即全肢型）下肢深静脉血栓，较长的预期寿命。

（3）除上述外必须具有无抗凝血和溶栓治疗的禁忌证。

【禁忌证】

（1）病史过长陈旧性血栓或周围型血栓形成者。

（2）重要脏器有明显功能障碍。

（3）因恶性肿瘤导致预期寿命短于6个月的患者。

（4）凝血功能障碍，有出血倾向者。

（5）碘过敏者。

【术前准备】

（1）术前禁食、禁水。

（2）会阴及患肢皮肤准备。

（3）备血200～400ml。

【麻醉与体位】

选择有DSA的杂交手术室或拥有DSA导管介入室。气管内插管、全身麻醉。体位采用平卧位，留置导尿管，下腹部、双腹股沟部患肢全肢皮肤消毒。

【手术步骤】

（1）置入下腔静脉滤器，一般选择临时滤器，具体手术过程参见“下腔静脉临时滤器置入术”一节。

（2）经患肢行静脉近端和远端切口取栓术，具体操作内容参见“下肢深静脉取栓术”一节。近端取栓术在有条件单位可以在造影辅助下取栓，可以减少髂总静脉和下腔静脉损伤的概率，并能及时发现总髂静脉狭窄的情况。

（3）合并髂总静脉狭窄或称Cockett综合征的处理。在取栓过程中。通常Fogarty球囊导管插至左髂总静脉水平往往受限，不能顺利进入下腔静脉，多见于左下肢静脉血栓患者，产生的原因与解剖有关，左髂总静脉位于右髂总动脉和第5腰椎之间，极易受到压迫，长期压迫将导致前后壁形成粘连，腔内内膜增殖，狭窄，最终导致纤维化闭塞，由于左髂总静脉受压导致狭窄或闭塞，侧支循环形成，以代偿静脉回流，一旦有血栓高危因素出现，继发血栓形成也成了必然，此时髂总静脉的开通可采用DSA透视下应用介入技术使导丝和导管通过狭窄或闭塞段，再经导丝交换球囊进行狭窄或闭塞段的扩张，扩张后再插入7F取栓管进行取栓、造影，如果恢复大部正常血流没有明显回缩，终止对狭窄段的处理，若弹性回缩明显的可置入直径12～14mm支架。

（4）导丝开通狭窄闭塞段建议使用泥鳅导丝，以软头推进开通，若支撑力不够可选用多功能导管抵近狭窄段，利用导丝顺应性强行开通，只要解剖路径正确，对于长段闭塞的患者在DSA下利用泥鳅导丝穿过闭塞段，相对比较安全。术中操作一旦导丝过狭窄后多功能导管应跟进，手推对比剂明确进入下腔静脉后才能进行狭窄段的球囊扩张。选择直径12mm或14mm高压球囊扩张。

（5）用5-0　Prolene无损伤线连续外翻缝合切开股静脉切口，最后缝合切口。

【术中操作难点和要点】

（1）股静脉及各股深静脉的解剖、游离，要求仔细、小心，彻底游离，周围组织的分离应彻底结扎，股静脉后壁的股深静脉分离由于水肿忌粗暴，严防损伤，否则无法阻断血流，造成手术过程中取栓困难和无法取栓。

（2）术中血栓残留，主要原因：①取栓管进入侧支静脉或进入腰升静脉；②取栓管直径过小，不能将附壁血栓取出；③下肢远端血栓未能驱尽，利用DSA透视和造影观察可发现上述问题。髂总静脉血栓残留，若取栓管反复不能取出可适用9～14F长鞘进行吸栓。

（3）髂总静脉狭窄的开通，应掌握介入技术的要点，以超滑导丝为引导，以路径为方向，选择合适的导管作支撑，逐渐推进，一旦开通用球囊扩张需确保在血管腔内。

（4）肢体远端驱血栓处理，往往挤出血栓的过程中必然有失血，有条件可用血液回收装置，没有条件应术者之间相互配合好，在涌出大量血栓后迅速阻断血管减少失血。

【术后处理】

下肢深静脉血栓形成介入和手术的联合治疗成功不等于治疗的结束，由于下肢静脉血流缓慢，术后极易再发血栓。积极有效的抗凝血治疗是关键。术后普通肝素或低分子肝素抗凝血治疗，一般累积5d以上；同时开始重叠口服华法林3mg，监测INR达到2.0以上后，停用肝素。以后INR应维持在2.0～3.0。此外，术后抬高患肢，循环驱动仪辅助治疗，促进血液回流。

【手术并发症】

（1）术中血管穿孔，破裂，血管穿孔发生在处理髂总静脉闭塞段时。处理方法是停止腔内操作，密切观察病情，因静脉内压力低，多数患者出血可自行停止，一般无需特殊处理。

（2）切口淋巴漏是术后常见的并发症之一，产生原因分离血管时对组织未予以结扎，引起淋巴管漏、渗出，治疗方式局部加压、包扎。

（3）切口渗血，若有活动性出血应考虑再次手术止血。

（4）肺栓塞发生，多见于手术中未放置滤器的患者，处理按肺栓塞治疗原则处理。

【点评】

急性下肢深静脉血栓治疗方法选择已争议多年，原因是术后再次血栓形成。在下肢静脉血栓的治疗，原则上越早期越好，单纯手术或单纯介入治疗下肢深静脉血栓适应证选择方面均有其局限性，单纯手术取栓治疗无法了解血管腔内情况，术中只能靠回血和经验判断血流通畅情况，血栓残留的可能性极大，对于存在髂总静脉狭窄或闭塞的患者在治疗上无法解决，则需依靠介入的方法，如球囊扩张或支架来解决，而单纯介入下溶栓治疗也因无法完全溶解血栓导致患者瓣膜受损，深静脉血栓后遗症发生率明显增高，在DSA下2种技术的联合应用可以在治疗方法上各取所长。下肢深静脉血栓形成原因较复杂，各人不一。治疗上外科及介入手段仅完成治疗一部分，应重视术后抗凝血、溶栓综合治疗才是较好的选择，才有可能最大限度减少深静脉血栓形成后遗症的发生。

（郭曙光　邱　天）