下肢深静脉取栓术

对于急性下肢深静脉血栓形成，治疗目的主要有4个方面：①减轻或消除患肢症状；②防治肺栓塞；③减少血栓复发的风险；④防治深静脉血栓后遗症。目前并无明确证据证实手术治疗（取栓）与单一抗凝血治疗孰优孰劣，两者均难以有效清除静脉瓣膜窦内的血栓，均不可避免地使静脉瓣膜遭受破坏。因此，下肢深静脉取栓术（lower limbs deep venous thrombectomy）对于防治深静脉血栓复发及其他后遗症的作用并不明确，不应作为治疗常规，手术治疗目的主要在于短期内缓解静脉压力，改善静脉回流。

手术原则是髂总静脉、股静脉近端血栓以　Fogarty　导管取出，远端血栓需要借助机械性外力，即驱血带或手部加压以驱出。

【适应证】

（1）急性髂总静脉、股静脉血栓形成，病程7d以内。

（2）伴有静脉性坏疽风险者，如患肢股青肿/股白肿，需要短期内缓解静脉压力。

【禁忌证】

（1）预期寿命较短的患者，如恶性肿瘤、高龄患者。

（2）病程超过1周，预计取栓难以成功或彻底者。

（3）合并症较多，无法耐受麻醉和取栓术者。

【术前准备】

（1）卧床，患肢制动并垫枕抬高，同时避免一切增加腹压的因素。

（2）术前以普通肝素或低分子肝素抗凝血治疗，防治新发血栓形成。

（3）常规备血，术前0.5～2h预防性使用抗生素。

（4）必要时，术前放置下腔静脉临时滤器。

【麻醉与体位】

（1）分2种情况，即单纯行股静脉切开取栓以局部浸润麻醉即可，在预计手术时间较长或有附加手术（如暂时性动脉-静脉造口）可能的情况下，则推荐全身麻醉，插管配合正压通气（20mmHg）模式最佳，以降低术中肺栓塞风险。

（2）体位采取仰卧位，暴露腹股沟区及患肢全程。

【手术步骤】

1.显露患侧股静脉　取腹股沟韧带以下股动脉搏动点内侧1.5cm行纵切口，切口向下延伸约10cm（与下肢纵轴夹角约30°），即沿缝匠肌内缘向下延伸约10cm（图6-1）。如果股动脉搏动难以触及，则取髂前上棘与耻骨结节连线中点内侧1.5cm行纵切口。切开皮肤，逐层分离、结扎皮下组织，以防止术后切口淋巴漏。切开浅筋膜（Scarpa筋膜）找到大隐静脉主干。以此为指引，于卵圆窝处切开深筋膜，打开血管鞘，显露股动脉、静脉，将股动脉连同缝匠肌拉向外侧，显露股静脉、股深静脉及股浅静脉，此时可见血栓充填其中的静脉呈蓝紫色外观，质韧。将上述静脉分别套以阻断带（预阻断）（图6-2），以便取栓过程中控制出血。

图6-1　股静脉的体表定位

图6-2　股静脉及其分支的解剖

2.近端取栓　在阻断带能安全控制上述静脉的条件下，给予全身肝素化后，沿股静脉前壁纵行1～2cm切口，以无创血管镊取出局部血栓（图6-3），以Fogarty取栓导管（4F或5F）向近端管腔插入（图6-4），手法轻柔，如感到阻力较大时，可先注水充盈球囊（图6-5），并缓慢撤出导管（图6-6），取栓导管头端即将退出至静脉切口时，可稍放松阻断带，以便取出血栓及撤出导管，（图6-7、图6-8）；同法，依次向近端取栓，直至取栓导管进入30～35cm（一般情况下已进入下腔静脉），确认再无血栓取出，且近端回血良好时，阻断近端股静脉。需要提出的是，近端回血良好并非取栓彻底的标志，因为回血可能来源于髂总静脉、股静脉的其他分支，最为可靠的证实方法是术后造影，见手术步骤4。

有学者建议同时显露双侧股静脉，在行患侧股静脉近端取栓之前先由健侧股静脉入路以球囊行下腔静脉起始段阻断，以防治术中肺栓塞。（有条件者可在DSA条件下定位），阻断下腔静脉后由患侧股静脉切口向近端插入取栓导管，由近至远分次取栓。

3.远端取栓　为防止破坏静脉瓣膜，远端血栓一般需要借助机械性外力，即驱血带或手部加压以驱出。方法：抬高患肢，将驱血带自踝部至股中部缚缠（保持一定的压力梯度，压力由远至近递减），驱出血栓，重复上述动作，至远端喷血良好。

图6-3　切开股静脉及取出局部血检

图6-4　取栓管向近心端插入

图6-5　充盈球囊

图6-6　缓慢撤出球囊导管

图6-7　阻断带稍放松以便于取出血栓

4.术后造影　部分患者DVT发生与解剖学相关，左髂总静脉受压相对常见（Cockett　综合征），这是下肢DVT取栓术后复发率较高的原因之一。在有条件的单位中，术后造影应作为常规。如造影发现有髂总静脉狭窄，可考虑一期行球囊扩张和（或）支架置入。

5.附加暂时性动脉-静脉造口手术　旨在增加静脉血回流量，能够为内膜修复赢得时间，预防血栓复发，提高取栓术后深静脉通畅率。在静脉回流较差的病例中可考虑采用此附加手术。方法：显露并游离一段大隐静脉属支（一般可取股外侧浅静脉），使其远心断端与股动脉行端侧吻合，瘘口处套以1号丝线标记，并埋于皮下，3个月后关闭瘘口。

6.缝合静脉切口　以稀肝素水冲洗静脉腔，静脉切口以5-0　Prolene线连续外翻缝合（图6-9），彻底止血，缝合最后1针前，需放血排除气栓。为防止术后抗凝血过程中所出现的皮下血肿及淋巴漏，推荐置放引流。

图6-8　再次收紧阻断带

图6-9　缝合静脉切口

【术中操作难点及要点】

（1）切开股静脉之前，应注意尽量控制股静脉分支，以避免切开股静脉后影响术野显露和延长手术时间。

（2）如果行股静脉纵切口，取栓前在切口上方用5-0　Prolene线缝1针，避免取栓过程中撕裂静脉。

（3）针对静脉的所有操作都应该格外轻柔，对于静脉切口，缝合完毕时，如仅为针眼渗血，不应盲目加针，可先以无菌干纱布轻压，然后在缝合口表面喷洒生物蛋白胶或覆以可溶性纤维素钠贴，推荐置放引流以便于术后观察及防治血肿、淋巴漏。

【术后处理】

目的主要是防治深静脉血栓复发。

1.一般治疗

（1）卧床时抬高患肢，间断做足背屈伸运动。

（2）行双下肢循环气压泵治疗，每天2～3次，以利于静脉回流。

（3）下床活动时穿医用弹力袜或以弹力绷带缠绕下肢（压力由远至近递减），至少1年。

2.药物治疗

（1）抗凝血治疗：术后立即继续肝素抗凝血（至少5d），同时口服华法林，监测国际标准化比值（目标2～3），口服华法林常规抗凝血疗程6个月。对于有易栓倾向者抗凝疗程需适当延长，并积极治疗原发病。

（2）溶栓治疗：并非作为常规，对于有临时滤器置入且造影考虑有静脉内残留血栓的患者，可以尿激酶20万～50万U患肢静脉滴注，1/d。监测凝血项，尤其是纤维蛋白原，一般溶栓治疗不宜超过3d。

（3）改善静脉回流，缓解肢体肿胀：马栗种子提取物0.8g口服，2/d。

（金　辉）