腔镜深筋膜下交通静脉结扎术

在慢性静脉功能不全的发病过程中，交通静脉具有重要的作用，尤其是在静脉性溃疡形成过程中起关键作用，腔镜深筋膜下交通静脉结扎术（subfascial endoscopic perforator surgery，　SEPS）由Hauer　1985年首次将内镜技术用于治疗下肢静脉疾病而开展的手术方式。是由于静脉微创外科观点的建立和内镜外科技术的发展而产生的一种微创手术，具有安全、快捷、并发症少、溃疡愈合快和创伤小等优点，通过小腿部位的小切口，便可以探查、结扎小腿的交通支静脉，手术创伤和术后并发症的发病率大为减少。

【适应证】

严重慢性静脉功能不全，CEAP分类C4级以上的交通静脉功能不全的病例，即活动性溃疡（C6），愈合后的溃疡（C5），皮肤色素沉着、疼痛、皮肤和皮下组织硬结的病例。

【禁忌证】

患肢深静脉阻塞；患肢感染性病灶；继发性静脉曲张（如妊娠、肿瘤、下腔静脉梗阻所引起）；重要脏器功能不全等。

【术前准备】

1.器械准备　需要16mm或22mm的SEPS镜外鞘，工作口径为5mm的SEPS镜，光源、CO2气体、腔镜剪刀、腔镜分离钳、钛夹等。

2.病人准备　手术野备皮。

【麻醉与体位】

硬膜外阻滞麻醉、腰部麻醉与硬膜外阻滞联合麻醉，或气管内插管全身麻醉。

【手术步骤】

（1）手术野常规消毒铺巾，从足消毒到股部，股根部放置空气止血带，患肢用驱血带驱血，止血带加压250～300mmHg，腔镜手术在“无血”状态下进行。

（2）在胫骨中段内侧3～4cm做1cm纵切口达筋膜下，手指钝性分离筋膜下间隙，从切口将SEPS镜头插入筋膜下间隙，SEPS镜头向足部插入接近内踝。向筋膜下灌注二氧化碳气体，维持压力在15mmHg。

（3）电视荧屏上能清晰见到粗大的交通静脉。操作孔插入腔镜分离钳，分离交通静脉周围组织，游离交通静脉。切断交通静脉的方法，可有下列选择：①对于较大的交通支静脉，可用钛夹钳夹静脉，然后用腔镜剪切断静脉；②也可以超声刀，以超声切断交通静脉；③还可以使用双极电凝，将交通支静脉电凝止血后，用腔镜剪切断静脉。

（4）逐步依次结扎切断小腿深筋膜的交通静脉，直至所见的交通支静脉全部结扎切断后，缝合小腿切口，结束手术。

【术中操作难点和要点】

（1）先行SEPS手术，再行大隐静脉高位结扎加剥脱术，该顺序深筋膜不受影响，从而保证SEPS手术顺利进行。

（2）皮肤切口应在1cm左右，既保证操作方便也可以不漏气；注入气体压力在15mmHg左右。

（3）术前应行B超检查，并标识好交通静脉，必要时术中行B超检查。

（4）术中仔细寻找静脉后电凝再剪断。

【术后处理】

（1）切口棉垫加压包扎，抬高患肢。

（2）低分子肝素0.4ml皮下注射，1/d，共3～5d。

【手术并发症】

溃疡复发，深筋膜下血肿，深静脉血栓形成。

【点评】

SEPS是由于静脉微创外科观点的建立和内镜外科技术的发展而产生的一种微创手术，具有安全、快捷、并发症少，溃疡愈合快和创伤小等优点。

（叶财盛　陈　洁）