静脉外瓣膜修复成形术

下肢慢性静脉功能不全大多是由于深静脉瓣膜功能不全所致已成为共识。Kistner1968年首创静脉内瓣膜直接修复成形术治疗深静脉瓣膜功能不全，从而开创了深静脉瓣膜重建术的时代。一系列的瓣膜重建术式在全球普遍开展，并取得了各种不同的疗效。

静脉外瓣膜修复成形术是瓣膜直接修复方法的一种，通过静脉壁的缝线，使2个瓣叶附着线形成的夹角由钝角转为接近正常的锐角，恢复瓣膜的正常关闭功能，阻止血液反流。瓣膜重建部位一般均选择股浅静脉近侧第1对瓣膜。该手术可以避免阻断静脉和切开静脉，术中术后无须抗凝血治疗，伤口并发症少，且一次可以修复多对瓣膜，同时也有缩窄管径作用，手术简单，时间短。

【适应证】

主要是原发性和继发性下肢深静脉瓣膜功能不全，瓣膜反流三级或以上。

【禁忌证】

年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术不能耐受者。

【术前准备】

术前有踝部溃疡的要抬高患肢并换药1周左右。

【麻醉与体位】

一般采用连续硬膜外阻滞麻醉，必要时全身麻醉。仰卧位。

【手术步骤】

（1）取患肢股根部，股动脉搏动内侧做纵行切口，长约10cm，　依次切开皮肤、皮下。剪开深筋膜，充分显露股浅动脉、静脉。解剖股静脉近侧段。

（2）探查。股静脉明显增粗，勒血试验阳性，反流明显。

（3）游离好静脉瓣膜周围组织，正确辨认股静脉第1对瓣膜。瓣膜附着部位略苍白，呈“W”外形，瓣窦处静脉壁较薄并呈蓝色。

（4）用7-0Prolene线自瓣膜交汇点略下外侧的瓣叶附着处进针，由交汇点下瓣叶附着处出针。然后向外轻柔牵引到缝线，在同一平面自另一侧瓣叶附着处进针，在静脉壁外打结。缝针应穿过静脉壁全层（图6-25）。

图6-25　静脉外瓣叶交汇部缩缝

（5）按上述缝合法做一系列纵向缝线，使2个瓣叶附着缘的距离渐渐靠近，直至瓣叶附着缘最低处。

（6）后壁2个瓣叶附着处以同法做一系列缝线。此时静脉宽径已经缩小。

（7）复查勒血试验，反流明显减少。创面彻底止血，依次关闭皮下组织、皮肤。

【术中操作难点和要点】

掌握缝合技术的准确性，术中应仔细找到瓣膜附着线及交汇点、缝合必须精细，保证缝线在静脉壁内的瓣叶缘穿过。

【术后处理】

（1）平卧并抬高患肢30°，要求早期（术后第1天）开始离床活动。

（2）低分子肝素0.4ml皮下注射，1/d，共3～5d。

【手术并发症】

深静脉血栓形成，瓣膜功能不全复发，静脉壁撕破。

【点评】

适用于原发性和继发性深静脉瓣膜功能不全。技术原理与静脉内瓣膜修复成形一样，主要是针对静脉内手术修复的缺点而设计的。它可以避免阻断静脉和切开静脉，术中、术后无须用抗凝血药物，伤口并发症极少，且可一次手术修复多对瓣膜，同时也有缩窄管径作用，手术操作简单，时间短。缺点是由于在非直视下进行手术，在修复瓣膜时准确性较差，疗效不如静脉内瓣膜修复成形术肯定。

（叶财盛　陈　洁）