自体动静脉瘘

1966年，Brescia和Cimino应用显微外科技术成功建立腕部动脉-静脉内瘘。经过40年的发展，该手术已经成为维持性血液透析患者创建血管通路的首选方式。动静脉内瘘是维持性血液透析患者最常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染机会少等优点。一般内瘘的使用可维持4～5年。

【适应证】

慢性肾衰竭患者需要接受维持性血液透析治疗者。

【禁忌证】

（1）缺乏符合条件的浅静脉。

（2）手术部位感染。

【术前准备】

1.患者动静脉的评估

（1）静脉评估：上臂扎止血带，全程触摸浅静脉走行，了解有无局限性狭窄以及粗大属支。对于肥胖患者，特别是存在肢体水肿、可见浅表静脉曲张及静脉侧支循环形成，双侧上肢粗细不等、曾经有中心静脉穿刺或起搏器置入史患者应行双功多普勒超声检查或静脉造影检查。流出道静脉直径应≥3mm。

（2）动脉评估：手术侧肢体行Allen试验。高龄、糖尿病患者、双上肢动脉收缩压差＞20mmHg以及桡动脉搏动减弱者应行彩超检查动脉血流。流入道动脉直径应≥2mm，无明显钙化及狭窄。

2.入路选择　首选非优势侧腕部（Brescia-Cimino内瘘）/鼻咽窝桡动脉-头静脉内瘘入路，其次为肱动脉-头静脉内瘘。若仅有优势侧自体血管，条件符合手术要求，则应首选优势侧自体血管内瘘，次选非优势侧人造血管内瘘。

【麻醉与体位】

1%利多卡因局部浸润麻醉。患者平卧位，手术侧肢体外展。

【手术步骤】

以Brescia-Cimino内瘘为例。

（1）1%利多卡因局部浸润麻醉，勿使用肾上腺素以免血管痉挛。

（2）于腕横纹近端桡动脉和头静脉走行间切开皮肤3～4cm。动脉、静脉吻合可采以下方式，即静脉端-动脉侧、静脉侧-动脉侧、静脉端-动脉端、静脉侧-动脉端，以静脉端对动脉侧吻合最为常用。

（3）游离头静脉3cm，使用DeBakey镊或眼科镊提起血管外膜分离，避免直接夹取静脉（图7-1）。3-0丝线结扎远端头静脉，斜形切断头静脉，注意切断部位及角度朝向桡动脉预定吻合处。肝素盐水冲洗静脉管腔。血管扩张器或液力轻柔扩张静脉（图7-2）。修剪近心端头静脉吻合口使之大小适中（图7-3）。

（4）切开深筋膜，游离桡动脉3cm，注意勿伤及动脉旁2条伴行静脉。Bulldog钳阻断动脉吻合口两端，　11号尖刀纵行切开动脉，Potts剪刀扩大动脉切口至8mm（图7-4）。肝素生理盐水冲洗动脉管腔。

（5）两定点缝合动静脉吻合口。静脉两角悬吊的双针带线与动脉吻合口两角缝合（图7-5），先缝合吻合口近心端，后缝合远心端。动脉进针方向由内至外。7-0聚丙烯缝线连续外翻缝合吻合口后壁及前壁（图7-6）。

图7-1　游离头静脉，切除其外膜附着之结缔组织

图7-2　液力轻柔扩张头静脉

图7-3　修剪近心端头静脉吻合口

图7-4　游离桡动脉，纵行切开，　Potts剪刀扩大动脉切口至8mm

（6）依次开放近端静脉、远端动脉和近端动脉。此时即可见静脉充盈良好并可及吻合口震颤（图7-7）。如吻合口有少量漏血，用手指或干纱布轻压数分钟后即可自止，一般无须补针。若仅可触及静脉端搏动而无震颤，说明静脉近端有狭窄或梗阻，应重新探查。

（7）止血，缝合皮下、皮肤。伤口轻松包扎，勿环绕包扎或用胶带环绕粘贴。

图7-5　两定点吻合静脉和动脉

图7-6　7-0聚丙烯缝线连续外翻缝合吻合口前、后壁

图7-7　吻合后开放动脉、静脉，可见血管充盈良好，并可触及震颤

【术中操作难点和要点】

（1）腕部也可采用横切口，沿腕部皮纹较为美观，但受切口限制静脉游离段较短，容易导致静脉成角。动脉、静脉吻合时避免成角、扭曲或存在较大张力。

（2）如腕部头静脉有属支（背侧支）汇合，可利用汇合处进行吻合以扩大吻合口，有利于防治吻合口狭窄，提高手术成功率。

（3）可使用硅胶阻断带悬吊代替Bulldog钳阻断桡动脉。但如动脉硬化明显，则不能使用阻断带悬吊以免损伤管腔。勿使用丝线缠绕阻断动脉。

【术后处理】

（1）伤口敷料包扎适度，勿压迫造瘘口，勿缠绕绷带，勿穿紧袖口衣服。

（2）术后抬高患肢以减轻水肿。手术后手部运动，10～14d可在30～40mmHg压力袖带下做负荷运动以促进头静脉尽早动脉化。

（3）术后每日触摸内瘘震颤，听诊器听诊有无血管杂音。

【手术并发症】

1.早期血栓形成　术后30d内发生，多与手术技术操作有关，应及时再次手术探查。

2.流出道血管狭窄及晚期血栓形成　多与流出道血管内膜增生有关。治疗上需在原手术近端重新建立动静脉内瘘。

3.静脉高压　多见于动静脉侧-侧吻合者，患者手术侧手部肿胀。

4.上肢动脉窃血　可造成指端发凉、无力、麻木及疼痛以至坏死，自体动静脉瘘少见。可试行缩小吻合口，严重者需拆除吻合口并重新建立动静脉通路。

5.充血性心力衰竭　由于动脉-静脉短路所致回心血量增加，腕部内瘘少见，上臂内瘘及人造血管内瘘多见。一旦发生，可采用内瘘包扎压迫或手术缩小瘘口。

6.伤口感染　较为少见。

（郁正亚）