人工血管动静脉瘘

一般而言，需要建立永久透析通路患者首选自体血管通路，但部分老年患者以及慢性疾病患者往往缺乏符合条件的浅表静脉，人工血管动静脉瘘可以弥补上述不足。与自体血管通路相比，人工血管动静脉瘘具有可以提供较大范围的血管穿刺面积、成熟时间短、穿刺相对容易等优点。

【适应证】

（1）自体动脉、静脉条件差，无法实施常规自体动静脉内瘘。

（2）自体动静脉内瘘或人工血管动静脉瘘术后闭塞，无法施行翻修术。

【禁忌证】

（1）近心端静脉或中心静脉严重狭窄、血栓形成及闭塞。

（2）严重动脉狭窄。

（3）严重凝血功能障碍。

（4）重要脏器功能不全，难以耐受手术者。

（5）存在全身或局部感染。

（6）手术侧肢体严重淋巴水肿。

【术前准备】

（1）移植血管的选择。聚四氟乙烯膨体（ePTFE）目前应用最广，包括普通、袖状、锥形、薄壁等不同类型；直径以6mm为宜。

（2）全身情况评估（高龄、肥胖、贫血、糖尿病、电解质紊乱、感染、容量过多导致的组织水肿等）。

（3）首选非优势侧肢体，但如非优势侧肢体不具备实施自体动静脉瘘条件时，可选择优势侧肢体。

（4）手术侧肢体静脉检查，使用止血带或血压袖带加压至40～50mmHg，确认静脉位置。双功超声全程检查头静脉、贵要静脉、腋静脉直径，有无狭窄。

（5）术前仔细检查双上肢各节段动脉搏动、测量双上肢血压、Allen试验，必要时应进行动双功多普勒超声检查或静脉和（或）动脉造影。

（6）术前应确定手术方式。常用手术部位及选择顺序：前臂U形血管襻、上臂直形或弯曲形血管襻、上臂U形血管襻，前臂直形血管襻。当上肢无法进行血管移植时可考虑使用其他部位，包括腋动脉-同侧腋静脉、腋动脉-同侧或对侧颈内静脉、股浅动脉-股静脉。

（7）术前1天清洁肢体手术区。

【麻醉与体位】

1.麻醉　局部浸润麻醉（1%利多卡因或0.5%布比卡因）或臂丛阻滞麻醉。如需对腋静脉操作，应给予锁骨上肌间沟神经阻滞，也可应用全身麻醉。

2.体位　平卧位，手术侧肢体外展。如患者动脉硬化严重建议术中采用上臂气压止血带代替阻断钳阻断血管。局部浸润麻醉患者不宜采用气压止血带。为便于术中建立皮下隧道，术前应标记切口位置及人造血管走行（图7-8），标记时注意应尽可能提供可使用的人工血管长度。

图7-8　标记切口及人工血管走行

【手术步骤】

以前臂“U”形人工血管动静脉瘘为例

（1）切口。于肘横纹远端1～2cm切开皮肤，长约5cm。该位置可防止肘关节屈曲时吻合口成角。切口应兼顾动脉和静脉的显露，注意勿伤及浅静脉。

（2）牵开伤口，辨认并游离浅静脉3cm左右，用硅胶血管带悬吊。

（3）切断肱二头肌腱膜，显露位于其深面的肱动脉及其伴行静脉，游离肱动脉约3cm长，勿伤及动脉内侧的正中神经（图7-9）。

（4）前臂远端距离肘窝切口15～20cm，相当于人工血管襻顶点位置纵形或横行切开皮肤约1cm，隧道器建立皮下隧道，应避免隧道过深或过浅。对于皮肤菲薄的病人，隧道应紧贴于肌筋膜浅面，避免皮肤受压及坏死（图7-10）。

（5）用隧道器引入人工血管，注意避免成角和扭曲，如使用锥形人工血管，注意直径较粗一端位于静脉吻合口侧，较细口径端位于动脉吻合口侧（图7-11）。

（6）首先进行静脉端吻合，Bulldog钳阻断待吻合静脉。纵向切开静脉，切口朝向移植血管静脉端，肝素生理盐水冲洗管腔。Potts剪刀扩展静脉切口至预计的吻合口长度，约1.5cm。修剪人工血管静脉端，使之形成适宜角度。Gore-Tex CV-6　ePTFE缝线或6-0聚丙烯缝线连续外翻缝合吻合血管（图7-12），针距1mm　，边距0.5mm。

（7）修剪PTFE血管动脉端使吻合口直径约6mm。阻断肱动脉，纵行切开动脉壁并与人工血管动脉端-侧吻合（图7-13）。完成最后1针缝合前，肝素盐水冲洗吻合口，排尽空气。

图7-9　游离浅静脉及肱动脉

图7-10　按预计人工血管走行建立皮下隧道

图7-11　隧道内引入人工血管，直径较粗一端位于静脉侧

图7-12　首先完成静脉端吻合

图7-13　动脉端吻合

（8）开放人造血管襻阻断钳。开放肱动脉，此时应能感觉到吻合口附近震颤。动脉吻合口明胶海绵压迫止血，针孔的出血可以自行停止，无须补针（图7-14）。4-0或5-0可吸收缝线间断缝合皮下组织，5-0缝线进行皮内缝合。

（9）包扎伤口。勿使用环绕敷料或绷带覆盖伤口，勿使用绷带悬吊前臂。

图7-14　完成动脉、静脉吻合，吻合口可通过压迫止血

【术中操作难点和要点】

（1）因丝线可增加感染机会和缝合处肉芽肿形成，尽量避免使用。

（2）静脉选择顺序为头静脉、肘正中静脉、贵要静脉。所有浅静脉耗尽后可考虑深静脉。

（3）深静脉必须保留，为将来发生浅静脉增生闭塞时替代使用。

（4）任何交通静脉不得轻易结扎，静脉属支可增加流出道，提高远期通畅率。

（5）使用刀或精细剪刀锐性分离动静脉可减少血管痉挛和损伤。

（6）禁忌使用粗丝线双重缠绕方法阻断血管，采用硅胶血管带悬吊时用力要轻，以免损伤血管内膜。

（7）移植血管放置过深，穿刺困难，血管周围易形成血肿；而放置过浅可导致皮肤缺血甚至坏死，并增加感染的危险。

（8）对ePTFE材料的人工血管内加压注入生理盐水可引起血浆漏出　（人工血管表面“出汗”），易引起皮下血肿。

（9）手术记录中必须描述动脉和静脉端吻合口，并与透析者沟通。

【术后处理】

同自体血管动静脉瘘。人工血管动静脉瘘术后患者肢体肿胀明显，可抬高患肢减轻水肿，2～3周水肿可逐渐消退。

【手术并发症】

1.早期血栓形成　术后30d内发生，多与手术技术操作有关，应及时再次手术探查。

2.流出道血管狭窄及晚期血栓形成　多与流出道血管内膜增生有关。可对狭窄部位进行球囊扩张等介入治疗或切开补片成型。

3.透析通路感染　可引起全身脓毒症、出血、肢体缺血，导致透析通路失效，甚至威胁病人生命。早期感染罕见，晚期感染几乎均与穿刺污染有关。发生率为3.5%～19%，多数情况下需手术治疗。

4.血流动力学并发症　包括高排血量心力衰竭、静脉高压和窃血综合征，严重者需手术处理。

5.动脉瘤　分为真性动脉瘤和假性动脉瘤，人工血管动静脉瘘以假性动脉瘤多见，包括穿刺部位假性动脉瘤和吻合口假性动脉瘤。一旦发生均需手术治疗。

6.其他并发症　出血和血肿、缺血性单肢神经病变（IMN）、血清肿等。

（郁正亚）