骨折脂肪栓塞成功案例

时间：2023-04-29 理论教育版权反馈

【摘要】：因目前尚没有能溶解和解除脂肪栓子的药物,故对脂肪栓塞综合征所采取的各种治疗措施,旨在防止脂肪栓塞病情的进一步加重,纠正缺氧和酸中毒,防止重要脏器的功能损害,促进受累脏器功能恢复。

严重创伤、骨折后,髓腔脂肪经骨折处侵入血液循环,造成以肺为主的器官内毛细血管栓塞,出现呼吸困难、意识障碍、皮肤瘀斑和进行性低氧血症及呼吸窘迫综合征为特点,称脂肪栓塞综合征(FES)。本病病死率较高,是一种严重的创伤并发症,其临床表现差异很大,可分为暴发型、临床型(完全型)、亚临床型(不完全型)三型。通常发生在严重创伤,如四肢长管状骨骨折后,造成以肺为主的器官内毛细血管栓塞。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史脂肪栓塞综合征是外伤骨折等严重伤的并发症,创伤愈严重,脂肪栓塞发生率愈高,症状也愈严重,全身各脏器都可被侵犯。其中肺、脑、肾栓塞在临床上比较重要。近来有些学者,鉴于脂肪栓塞往往发生于长期低血压或休克的患者,因而认为脂肪球的产生,可能是由于肝脏的缺氧造成脂肪代谢的障碍所形成。

2.症状

(1)肺部症状:以呼吸急促,呼吸困难,发绀为特征。

(2)无头部外伤的神经症状:意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷。

(3)皮肤黏膜出血点。

(4)外伤后至少间隔612小时才出现临床症状。

3.体征典型脂肪栓塞综合征:表现为创伤后的一个无症状间歇期,多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状,且常进展为木僵或昏迷。睑结膜及皮肤在外观上有特殊点状出血点,多在前胸及肩颈部。呼吸困难,通常有心动过速和发热。临床上此型较易诊断。

4.检查 ①脉搏>120次/min;②发热>38℃;③血小板减少;④尿中出现脂肪滴;⑤血沉增快>70mm/h;⑥血清脂酶上升;⑦血中游离脂肪滴;⑧PaO2下降,PCO2升高;⑨视网膜栓塞;⑩血细胞比容降低。

【治疗原则】

1.一般治疗总原则是对骨折进行确实稳妥的固定,减少断端对组织的再损伤,以减少脂肪栓子的来源,积极抗休克治疗,补充有效血容量,以减少因休克诱发和加重脂肪栓塞的发生与发展。

2.药物治疗没有直接溶解脂肪栓子的药物,因此,治疗的主要方法为生命支持,对症治疗,预防感染,提高血液乳化脂肪的能力。

【治疗方案】

1.推荐方案右旋糖酐40能提高血浆胶体渗透压,增加血容量,降低血液黏稠度,改善微循环血流速度,并有利尿作用。常用量5001000ml/d,静脉滴注,有肺水肿、严重脱水、血小板减少、充血性心力衰竭和肾衰竭的患者禁用;氢化可的松1.0 1.5g/d或地塞米松1020mg/d,一般用药23天。肠溶阿司匹林口服,50mg,1次/d,一般用药1015天,可抑制血小板的聚集,降低血液黏度,防止血栓形成。如果血压正常,无休克状态,液体出入量应保持负平衡。

2.可选方案抑肽酶,主要作用是降低骨折创伤后一过性高脂血症,防止脂栓对毛细血管的不良反应。以致骨折血肿内激肽释放和组织蛋白分解,减慢脂滴进入血流速度,治疗剂量,首剂20万40万U,以后8万12万U,共用310天。

单纯高渗葡萄糖,葡萄糖加氨基酸,或葡萄糖加胰岛素,对降低儿茶酚胺的分泌,减少体内脂肪动员,缓解游离脂肪酸毒性均有一定效果。有条件应补充血液和白蛋白。

(二)中医

【病因病机】急性伤损、烫伤、烧伤、骨折、产后、术后出现暴喘,多因瘀血滞留,血碍气机,遏阻肺气,宣降不利而致。

【辨证论治】

1.瘀血犯肺证

(1)主症:呼吸急促、胸中塞闷,或内热烦闷、入暮潮热,或胸痛如针刺而有定处,口唇青紫、面色黯红或青紫。舌质黯,苔腻,脉涩或弦紧。

(2)治法:活血化瘀,益气救肺。

(3)处方:血府逐瘀汤合二味参苏饮加减,每日1剂,分2次煎服。组成:桃仁12g,红花9g,当归9g,生地黄9g,川芎6g,赤芍6g,牛膝9g,桔梗5g,柴胡6g,人参(研末)30g,苏木6g,甘草3g。加减:有外伤局部瘀肿者,加血竭;局部见瘀斑者,加服失笑散(太平惠民和剂局方),组成:五灵脂30g,蒲黄(炒)30g。

2.腑实气逆证

(1)主症:呼吸困难,喘促不宁,痰涎壅盛,发热不恶寒,腹满便秘,烦躁不安。舌红苔黄腻,脉滑数或沉数。

(2)治法:活血化瘀,通腑降逆。

(3)处方:陷胸承气汤,每日1剂,分2次煎服。组成:瓜蒌仁(杵)18g,枳实4.5g,生大黄6g,法半夏9g,黄连2.4g,芒硝4.5g。加减:气急喘促,加葶苈子、枇杷叶、海浮石以泻肺平喘;热毒炽盛,加知母、黄芩清泻肺热;痰热壅盛,加石膏、杏仁清热宣肺。

3.肺气虚衰证

(1)主症:喘促短气,语言无力,咳声低微,自汗畏风,面色苍白。舌淡,脉细数。或见面赤口干,咽喉不利,盗汗。舌红苔少或剥脱,脉细数。

(2)治法:补益肺气。

(3)处方:肺阴虚者用生脉散,每日1剂,分2次煎服。组成:人参9g,麦冬9g,五味子6g。肺肾气虚而衰者,予参附汤,每日1剂,分2次煎服。组成:人参12g,附子(制)9g。

【中成药处方】

(1)血脂宁丸,口服,每丸9g,2丸/次,23次/d。组成:荷叶、决明子、山楂、制何首乌。功效:化痰降浊,润肠通便。主治:用于痰浊阻滞型高脂血症。

(2)安宫牛黄丸,口服,每丸3g,1丸/次,1次/d,或遵医嘱。组成:牛黄、水牛角浓缩粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片。功效:清热解毒,镇惊开窍。主治:用于热病,邪入心包,高热惊厥,神昏谵语;中风昏迷及脑炎,脑膜炎;中毒性脑病,脑出血;败血症等症见上述证候者。

(3)血脂灵片,口服,每片0.3g,45片/次,3次/d。组成:泽泻、决明子、山楂、何首乌。功效:化痰降浊,润肠通便。主治:用于痰浊阻滞型高脂血症。

(4)生脉注射液,静脉滴注,每次2040ml,加入250500ml 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液静脉滴注。组成:人参、麦冬、五味子。功效:益气养阴生津。主治:用于气阴两亏之休克。

临床经验

田玉美经验:治疗急性损伤、烫伤、烧伤、骨折、产后、术后等出现暴喘,多因瘀血滞留,血碍气机,遏阻肺气,宣降不利所致。因肺主气司呼吸,肺主皮毛,肺朝百脉,伤后,皮肤伤损内应于肺,血脉损伤,百脉瘀滞,肺朝百脉不利,肺司呼吸失职而出现呼吸窘迫,张口抬肩,喘急,胸胁作痛,面色赤紫,唇绀,舌暗,脉涩等内喘外瘀证候,治疗应活血化瘀,豁痰平喘之法。方选血竭散合桂枝茯苓丸加减:血竭、乳香、没药、桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术、葶苈子。痰瘀互结者加紫苏子、厚朴、杏仁;咯血、便血者加三七粉、花蕊石;瘀血夹水湿犯肺者加用葶苈大枣泻肺汤。

(三)中西医结合

【思路】由于脂肪栓塞综合征发病机制尚未被完全阐明,缺乏早期诊断的确诊指标,迄今尚无有效的特异性治疗。因目前尚没有能溶解和解除脂肪栓子的药物,故对脂肪栓塞综合征所采取的各种治疗措施,旨在防止脂肪栓塞病情的进一步加重,纠正缺氧和酸中毒,防止重要脏器的功能损害,促进受累脏器功能恢复。临床治疗的重点是支持生命,保护肺、脑等重要受累器官,对症治疗,预防感染,防治休克。对骨折肢体应以充分的固定,减少断肢的错动,调整机体的应激反应,减少脂肪栓子的来源。呼吸支持疗法是治疗脂肪栓塞综合征的最基本的治疗措施。重点应放在预防脂肪栓塞的研究上,而中医中药表现出了很大的潜力。

【处方】

1.处方一血脂宁丸,口服,每丸9g,2丸/次,23次/d。;右旋糖酐40常用量3060g/d,静脉滴注,有肺水肿、严重脱水、血小板减少、充血性心力衰竭和肾衰竭的患者禁用。肠溶阿司匹林,口服,50mg,1次/d,连用1015天;抑肽酶,首剂20万40万U,以后8万12万U,共用310天。