周围神经是指从脑和脊髓发出的神经根、神经丛、神经干及神经末梢。周围神经包含12对脑神经和31对脊神经,是由运动、交感、感觉3种纤维组成的混合神经。周围神经损伤是指周围神经因某些因素引起损伤及缺血造成神经传导功能障碍、神经轴索中断或神经断裂而导致躯干或四肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临床病症。造成周围神经损伤最重要的原因有四肢开放性损伤、骨折、暴力牵拉等。好发于尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经等,上肢神经损伤多于下肢,占四肢神经损伤的60%
70%,常合并骨、关节、血管和肌肉肌腱等的损伤,严重影响肢体功能。周围神经损伤可以分为神经断裂、轴突断裂、神经失用和神经刺激。
本病属中医的痿证范畴,可归于肉痿类,又名肢瘫。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 有外伤史,了解损伤的时间、原因和现场情况,可判断损伤的性质。
2.症状 畸形、感觉障碍、运动障碍等。
3.体征
(1)畸形:由于神经损伤,肌肉瘫痪而致,多发生在伤后数周或更长一段时间内。如桡神经损伤后出现的腕下垂,尺神经损伤后出现的爪形指,正中神经损伤后出现的“猿手”畸形,腓总神经损伤后出现的足下垂等。
(2)感觉障碍:周围神经损伤后其所支配的皮肤区发生感觉障碍,检查感觉减退或消失的范围可判断是何神经损伤。临床上要注意检查痛觉、触觉、温觉和两点分辨能力的变化;其次,由于各感觉神经分布区的边界有互相重叠现象,因此受伤后短时间内感觉障碍仅表现为感觉区域的略缩小,这是附近神经的替代作用,而非损伤神经的再生现象,故要注意检查各部分神经自主支配区的感觉变化,以便为神经损伤定位。深感觉为肌肉和骨关节的感觉,可检查手指或足趾的位置觉和用音叉检查骨突出部的震颤感。感觉障碍可用6级法来判断其程度。
(3)运动障碍:神经损伤后所支配的肌肉瘫痪,通过检查肌肉瘫痪的程度可判断神经损伤的程度。定期反复检查,可以了解神经再生、肢体功能恢复和预后情况等,进而调整治疗方案。用6级法来检查肌力,可了解运动障碍的程度。
(4)腱反射的变化:神经受伤后,有关肌腱的反射即消失。如坐骨神经损伤后跟腱反射消失,上臂肌皮神经受伤后,肱二头肌腱反射消失。
4.检查
(1)肌电图检查:肌肉收缩可引起肌肉电位的改变。神经断裂后,主动收缩肌肉的动作电位消失,2
4周后出现去神经纤颤电位。神经再生后,神经纤颤电位消失,而表现为主动运动电位。
(2)诱发电位检查:目前临床上常用的检查项目有感觉神经动作电位(SNAP)、肌肉动作电位(MAP)和体感诱发电位(SEP)等,其临床意义主要为神经损伤的诊断、评估神经再生和预后情况及指导神经损伤的治疗。
【治疗原则】
1.一般治疗 周围神经损伤常常合并于肢体损伤或继发于其后,临证时可根据肢体和神经损伤的具体情况采用手术或非手术疗法。
2.药物治疗
(1)外源性神经营养因子包括神经生长因子、睫状神经节营养因子、脑源性营养因子、碱性成纤维细胞生长因子。
(2)B族维生素。
(3)甲钴胺系列。
【治疗方案】
1.推荐方案 碱性成纤维细胞生长因子,以0.9%氯化钠注射液或注射用水溶解,肌内注射,1600
4000IU/次,1次/d,2
4周为1个疗程;脑神经生长素注射液,肌内注射,4mg/次,1
2次/d,30天为1个疗程。
2.可选方案 维生素B1,10
30mg/次,口服,3次/d;甲钴胺,0.5mg,口服,3次/d。
3.局部用药 配合离子导入理疗或电疗。
(二)中医
【病因病机】 本病多因外伤引起。唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方·乌丸子》载:“打扑伤损,骨碎筋断,瘀血不散……筋痿乏力,左瘫右痪,手足缓弱。”指出四肢瘫痪与损伤的关系。
【辨证论治】
1.瘀痹经脉证
(1)主症:创伤后骨断筋伤,肢体肿胀,皮肤硬肿疼痛,可有青紫瘀斑,皮肤感觉异常,痛觉过敏或感觉丧失,肌肉瘫软。舌质暗红,有青紫瘀斑,苔腻或白,脉弦涩。
(2)治法:活血化瘀,祛痹通络。
(3)处方:身痛逐瘀汤,每日1剂,分2次煎服。组成:秦艽3g,甘草6g,川芎6g,地龙6g,五灵脂6g,香附3g,牛膝9g,桃仁9g,红花9g,没药6g,当归9g,土鳖虫6g,蜈蚣6g,僵蚕6g,羌活3g,独活6g。
2.邪痹经脉证
(1)主症:伤后肢体肿而不甚,指压凹陷,皮温正常或稍凉,恶风肢冷,遇寒而重,得热则缓,肌肤麻木不仁,肌肉拘挛疼痛或瘫软无力,关节屈伸不利。舌质淡红或暗淡,苔薄白或白腻,脉弦或弦紧。
(2)治法:散寒除湿,活血祛风,疏经通络。
(3)处方:独活寄生汤,每日1剂,分2次煎服。组成:独活9g,桑寄生6g,秦艽6g,防风6g,细辛3g,川芎6g,当归6g,熟地黄6g,白芍6g,肉桂6g,茯苓6g,杜仲6g,牛膝6g,人参6g,甘草6g,地龙6g,全蝎6g,蕲蛇9g。
3.气血两虚证
(1)主症:皮肤苍白无泽,甚或干燥脱屑,麻木不仁,肌肉消瘦,痿弱无力,若有创面则见创口色泽淡红,久不愈合,兼见面色萎黄,形体消瘦,动则汗出,四肢乏力,头昏眼花,心悸气短,爪甲不荣。舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。
(2)治法:益气养血,疏经通络。
(3)处方:黄芪桂枝五物汤,每日1剂,分2次煎服。组成:黄芪9g,桂枝9g,白芍9g,生姜8g,大枣4枚。
4.脾肾两虚证
(1)主症:肌肤萎黄或晦暗,麻木不仁,肌肉酸痛,消瘦萎软,四肢懈惰无力,兼见形寒肢冷,面色白,腰膝酸软,精神倦怠,甚或头晕失眠多梦,盗汗遗精。舌质淡白,舌体胖,苔白,脉沉细无力或涩而弱。
(2)治法:温补脾肾,通经活络。
(3)处方:四君子汤合右归丸,每日1剂,分2次煎服。组成:人参9g,白术9g,茯苓9g,甘草6g,熟地黄24g,山药12g,山茱萸9g,枸杞子9g,杜仲(炒)12g,肉桂6g,制附子6g,姜黄6g,蜈蚣9g,地龙9g,土鳖虫9g,五加皮9g,薏苡仁9g。
【中成药处方】
1.黄芪赤风丸,口服,10g/次,3次/d。组成:生黄芪、赤芍、防风。功效:补气通络。主治:用于周围神经损伤导致的骨痿无力,麻木疼痛。
2.八珍丸,口服,10g/次,3次/d。组成:人参、白术、茯苓、炙甘草、川芎、当归、熟地黄、白芍、生姜、大枣。功效:补益气血。主治:治疗周围神经损伤后气血两虚。
3.虎潜丸,10g/次,1
2次/d,空腹淡盐汤送服。组成:虎骨(炙,现用狗骨代替)、干姜、陈皮、白芍、锁阳、熟地黄、龟甲(酒炙)、黄柏、知母(炒)。功效:滋阴降火,强壮筋骨。主治:治疗周围神经损伤后肝肾不足,筋骨萎软,腿足消瘦,步履乏力等症。
4.补肾壮骨丸,口服,8g/次,2次/d。组成:熟地黄、当归、牛膝、山茱萸、茯苓、续断、杜仲、白芍、青皮、五加皮。功效:补益肝肾,强壮筋骨。主治:治疗周围神经损伤后肌肉瘫痪,痿弱不用等。
临床经验
阙再忠经验:①活血化瘀汤:当归、赤芍、桃仁、防风、延胡索、黄芩、法半夏、陈皮、川芎,治疗一切新伤瘀阻疼痛。②八珍汤:人参、白术、茯苓、炙甘草、川芎、当归、熟地黄、白芍、生姜、大枣,用于伤后气血虚弱。
(三)中西医结合
【思路】
1.神经损伤的治疗可分为非手术和手术治疗。周围神经损伤的治疗关键是抑制神经细胞的继发损伤,促进神经再生;激活受损部位受抑细胞活力促进神经细胞分化,诱导轴突生长,丰富神经分布,支持神经存活生长,延续神经细胞的死亡,促进与外周神经联系的成肌纤维细胞的生长繁殖及正常生理活动,增强神经-肌肉的活动能力。
2.中医中药治疗周围神经损伤还是一个有待进一步开发的领域,近年来,已引起广大医务人员和科研工作者的广泛关注,并在运用中医中药治疗周围神经损伤方面取得了一定成绩,具有广阔的前景。目前应用于临床治疗和实验研究的方法有:中药内服、外用(熏洗)、针刺、穴位注射和推拿等。根据周围神经损伤的病因病机,中医理、法、方、药的辨证施治原则和理论,该病属“痿症”范畴,根据“外伤必致血瘀”的机制和“治痿独取阳明”的理论,当以补气活血通络为治疗原则。众多学者认为黄芪、当归、人参、丹参、川芎等药物的疗效比较肯定。各种试验显示中药具有促进周围神经损伤后神经生长因子蛋白表达、神经膜细胞增殖、保护受损神经元和促进神经再生及结构重建的作用。值得广泛运用和深入研究。
【处方】
1.处方一 补肾壮骨丸,口服,6g/次,2次/d;碱性成纤维细胞生长因子,肌内注射,1600
4000IU/次,1次/d;甲钴胺, 0.5mg,口服,3次/d。
补肾壮骨丸组成:熟地黄、当归、牛膝、山茱萸、茯苓、续断、杜仲、白芍、青皮、五加皮。
2.处方二 脑神经生长素注射液,肌内注射,4mg/次,1
2次/d;地塞米松,口服,0.75mg/次,1次/d;黄芪赤风丸,口服,10 g/次,3次/d。
黄芪赤风丸组成:生黄芪、赤芍、防风。
3.处方三 维生素B1,口服,10
30mg/次,3次/d;地巴唑口服,10mg/次,3次/d;虎潜丸,10g/次,1
2次/d,空腹淡盐汤送服。
虎潜丸组成:虎骨(炙,现用狗骨代替)、干姜、陈皮、白芍、锁阳、熟地黄、龟甲(酒炙)、黄柏、知母(炒)。
(四)注意事项
1.过敏反应是周围损伤用药中的主要不良反应,出现后应停止用药。
2.对于孕妇及哺乳期妇女、儿童、老年人用药须注意。
3.有一过性血压下降者、失眠、兴奋及给药后发热的患者,应及时停药。
4.周围神经损伤后部分肌肉失用,未瘫痪肌肉常牵拉肢体出现畸形,因此,在药物治疗的同时,要注重肢体按摩和功能锻炼,按摩有助于通畅经脉,舒筋活络;而功能锻炼则有助于防止关节僵硬与畸形,尤其是神经损伤后某些功能丧失时,一定要注意进行被动活动,不仅有利于功能恢复,也有利于防止关节僵硬和继发性畸形。
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