软组织扭伤和挫伤

扭伤是指关节部位由于扭转、牵拉,使其发生超正常活动范围的运动时,导致关节周围肌腱、韧带、关节囊的损伤。挫伤是指直接暴力作用于局部引起的皮下及深部组织损伤的闭合性筋伤,胸腹部的挫伤有时可合并内脏的损伤。

本病相当于中医国家标准病名伤筋,也称筋伤。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史 有外伤史。

2.症状 主要表现有疼痛,肿胀,瘀斑,功能障碍,畸形,关节活动异常等。

3.体征 筋伤局部压痛,肿胀,功能障碍,肌腱断裂伤时,可出现畸形、关节异常活动。

4.检查 X线检查可除外骨折、脱位,红外热成像检查、CT、MRI对软组织损伤的定位、定性有重要参考意义。肌电图、关节镜检查、实验室检查对本病的诊治也有重要意义。

【治疗原则】

1.一般治疗 软组织扭伤、挫伤急性阶段应进行适当的固定制动,手法理筋、冷敷、热敷对减轻症状都有一定的作用。

2.药物治疗 疼痛剧烈者,可根据患者的实际情况,灵活选用镇痛药、镇静药、肌松药、水杨酸制剂等西药进行治疗。在筋伤局部的压痛点、神经卡压处、病变关节腔、椎管和滑囊等处注射药液,可以起到消炎止痛,减少粘连的作用,常用的封闭药物有:利多卡因、普鲁卡因、醋酸泼尼松龙、地塞米松等药物。

【治疗方案】

1.推荐方案 对乙酰氨基酚片,口服,0.5g/次,3次/d;尼美舒利,口服,0.1g/次,2次/d。

2.可选方案 盐酸曲马朵缓释片,口服,50mg/次,2次/d;复方氯唑沙宗片,口服,40mg/次,3次/d。

3.局部用药 局部封闭药物主要用在局部压痛点、神经卡压处、病变关节腔、椎管和滑囊等处注射药液。常用药物:醋酸泼尼松龙12.5mg+1%利多卡因2ml+维生素B12注射液500μg,痛点或关节腔注射,1次/周,35次为1个疗程。

(二)中医

【病因病机】 “筋”是中医学的一个广义解剖学概念,泛指人体除内脏外的软组织。四肢、腰背部的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、关节软骨、滑囊、椎间盘、周围神经、血管等组织都属于筋的范畴。筋伤的病理变化多在损伤的局部,也可导致脏腑、经络、气血的病变,引起一系列全身反应,即所谓“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和”。大多数急性筋伤,由于外力的作用致使经脉受损、气血阻于脉里,或凝于脉外形成气滞血瘀之证。开放性筋伤,经脉损伤出血过多,也可出现气虚血脱之证。慢性筋伤多表现为气虚血瘀、气血虚弱、风寒湿阻证候。

【辨证论治】

1.血瘀气滞证

(1)主症:多见于早期,伤处肿胀,疼痛拒按,功能受限,或见瘀斑。舌暗红或有瘀斑,苔白,脉弦。

(2)治法:行气活血,舒筋止痛。

(3)处方:舒筋活血汤,每日1剂,分2次煎服。组成:羌活6g,防风9g,荆芥6g,独活9g,当归12g,续断12g,青皮5g,牛膝9g,五加皮9g,杜仲9g,红花6g,枳壳6g。

2.脉络瘀滞证

(1)主症:外伤筋络,瘀血留著,伤处肿胀,疼痛拒按,或按之有硬结,活动受限,动则痛甚。舌质暗或有瘀斑,苔白或薄黄,脉弦或细涩。

(2)治法:活血化瘀,行气止痛。

(3)处方:身痛逐瘀汤,每日1剂,分2次煎服。组成:秦艽、川芎、羌活、没药、香附、牛膝各9g,红花6g,桃仁6g,当归15g,甘草3g。

3.瘀热阻络证

(1)主症:损伤后局部肌肉僵硬,关节僵直,有条索状硬结,或灼热红肿,活动后疼痛加重,舌质红,脉弦数。

(2)治法:活血散瘀,清热解毒。

(3)处方:仙方活命饮。每日1剂,分2次煎服。组成:炮穿山甲3g,天花粉3g,甘草3g,乳香3g,白芷3g,赤芍3g,贝母3g,防风3g,没药3g,皂角刺3g,当归3g,陈皮10g,金银花10g。

4.瘀血留滞证

(1)主症:有明显外伤史,伤后关节肿胀疼痛明显,广泛瘀斑,压痛较甚,关节活动受限,可触及如囊状物,扪之有波动感,舌淡,有瘀点,脉弦涩。

(2)治法:消肿散瘀止痛。

(3)处方:活血化瘀汤。每日1剂,分2次煎服。组成:当归15g,红花6g,土鳖虫9g,自然铜9g,狗脊9g,骨碎补15g,没药6g,乳香6g,三七3g,路路通6g,桃仁9g。加减:便秘,去骨碎补、没药、乳香,加郁李仁15g,麻仁15g;疼痛剧烈者加延胡索9g;食欲不振加砂仁9g;心神不宁,加龙齿15g、磁石15g、酸枣仁9g、远志9g;尿路感染,加知母9g、黄柏15g、车前子15g、泽泻15g。

5.气滞阻络证

(1)主症:腰痛走窜无定处,时轻时重,腰部活动受限,行走困难。咳嗽震痛。舌淡红,苔薄白,脉弦。

(2)治法:理气通络,和营止痛。

(3)处方:泽兰汤,每日1剂,分2次煎服。组成:泽兰、当归、赤芍、苏木、桃仁各9g,牡丹皮6g,牛膝6g,红花3g,三七3g,青木香5g。

【中成药处方】

1.壮骨关节丸,口服,浓缩丸10丸/次,水丸6g/次,2次/d,早、晚饭后服用。组成:狗脊、淫羊藿、骨碎补、独活、续断、补骨脂、桑寄生、鸡血藤、熟地黄、木香、乳香、没药。功效:补益肝肾,养血活血,舒筋通络,理气止痛。主治:用于肝肾不足,血瘀气滞,脉络痹阻所致的肩周炎、骨关节炎、腰肌劳损。症见关节肿胀、疼痛、麻木、活动受限。

2.舒筋活血片,口服,4片/次,3次/d。孕妇忌服。组成:红花、狗脊(制)、槲寄生、泽兰叶、鸡血藤、络石藤、伸筋草、香附(制)、香加皮、自然铜(煅)。功效:舒筋活络,活血散瘀。主治:用于筋骨疼痛,肢体拘挛、腰背酸痛,跌打损伤。

3.复方南星止痛膏,外贴。选最痛部位,最多贴3个部位,贴24小时,隔天1次,共贴3次。组成:生天南星、生川乌、丁香、肉桂、白芷、细辛、川芎、徐长卿、乳香(制)、没药(制)、樟脑、冰片、辅料为松香、石蜡、凡士林、液状石蜡、水杨酸甲酯。功效:散寒除湿,活血止痛。主治:用于寒湿瘀阻所致的关节疼痛,肿胀,活动不利,遇寒加重。

临床经验

(1)孙达武:主张伤筋要分期、分部位、分急慢性论治,以外治为主,内治为辅。伤筋后期外用熨痛散:透骨草、羌活、独活、生川乌、生草乌、生乳香、生没药、生大黄、红花、白芷、石菖蒲、木香、刘寄奴、桂枝、片姜黄、薄荷等。

(2)郭焕章:加味活血汤:当归15g,熟地黄9g,赤芍9g,制乳香6g,制没药9g,茯苓15g,骨碎补9g,丁香3g,陈皮9g,红花6g。上肢加羌活、桂枝各3g,下肢加木瓜、牛膝各3g。功效:活血散瘀,消肿止痛。主治损伤初期,跌仆闪挫,筋翻,筋胀,筋聚,血脉壅滞,青紫肿痛等症。

(三)中西医结合

【思路】 筋伤的治疗应根据患者的病情轻重、体质强弱、年龄大小等具体情况,制定合适的治疗方案,选择不同的方案,常用理筋手法、固定制动、小针刀、手术、封闭、口服药物等治疗。中药治疗应以辨证论治为指导原则,新伤予活血化瘀、消肿止痛,方用复元活血汤、血府逐瘀汤之类;陈伤予活血和营、舒筋活络为法,方选温经汤、三痹汤之类治疗。

软组织扭伤、挫伤疼痛剧烈者,可根据患者的实际情况,灵活选用镇痛药、镇静药、肌松药、水杨酸制剂等西药进行治疗。封闭是在筋伤局部的压痛点、神经卡压处、病变关节腔、椎管和滑囊等处注射药液,可以起到消炎止痛,减少粘连的作用,常用的封闭药物有利多卡因、醋酸泼尼松龙、地塞米松等。中药外用治疗筋伤有悠久的历史和较好的疗效,常用的剂型有敷贴、搽擦、湿敷、熏洗、热熨等。急性损伤早期选用凉血消肿、行瘀止痛之消炎散、双柏散等,后期及慢性筋伤选用舒筋活络、温经通络之药。

【处方】

1.处方一 消炎散,用开水加凡士林适量和药粉调成糊状,外敷患处;对乙酰氨基酚片,口服,0.5g/次,3次/d。

消炎散组成:大黄、栀子、黄柏、赤芍、牡丹皮、当归尾、姜黄、乳香、没药、甘草、红花、香附。

2.处方二 复方氯唑沙宗片,口服,40mg/次,3次/d;舒筋活血片,口服,4片/次,3次/d;活血舒筋汤,每日1剂,分2次服。

活血舒筋汤组成:当归尾10g,赤芍10g,羌活4.5g,独活6g,姜黄4.5g,秦艽10g,续断10g,海桐皮10g,忍冬藤15g,伸筋草10g,甘草3g。

3.处方三 盐酸曲马多缓释片,口服,50mg/次,2次/d;复方南星止痛膏,外贴,选最痛部位,最多贴3个部位,贴24小时,隔日1次,共贴3次。

(四)注意事项

1.活血化瘀中药多为性燥之品,久则伤及胃气,故在中药遣方中注意酌情加健脾益胃之品,以免伤及胃气。孕妇慎服。

2.药物治疗并非软组织扭伤、挫伤的唯一治疗方法。在应用药物治疗同时,应与其他方法相结合进行,如理筋疗法、固定制动、小针刀割治,以及手术疗法等。

3.伤筋的药物治疗重在整体辨证,内外结合,全身与局部治疗。

4.充分发挥西药的缓解临床症状迅速、中药药效持久的特点,两者有机结合。