肩关节周围炎,简称肩周炎,是肩关节疼痛伴功能受限的一种自限性疾病,是肩关节周围肌肉、肌腱、滑液囊及关节囊的慢性、非化脓性炎症。以关节内、外粘连,肩部疼痛,肩关节活动受限为特征。其发病是在肩关节周围软组织退行性变的基础上,加之肩部受到轻微的外伤、积累性的劳损、受凉等因素作用后,未能及时治疗和注意功能锻炼,肩部功能活动减少,以致肩关节粘连,出现疼痛,活动受限而成本病。其主要病理变化为肩关节及其周围组织的损伤性、退行性的慢性炎性反应。
本病属中医伤筋范畴,又称漏风肩、五十肩和冻结肩等,是中老年人常见的慢性关节肌肉疾病之一。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 多见于中老年人,多数患者呈慢性发病,少数有外伤史。
2.症状 初时肩周轻微疼痛,常不引起注意。1
2周后,疼痛逐渐加重,肩部酸痛,夜间尤甚,肩关节外展,外旋活动开始受限,逐步发展成肩关节活动广泛受限。外伤诱发者,外伤后肩关节外展功能迟迟不恢复,且肩周疼痛持续不愈,甚至加重。
3.体征 肩部肿胀不明显,肩前、后、外侧均可有压痛,病程长者可见肩臂肌肉萎缩,尤以三角肌为明显。肩外展试验阳性,即肩外展功能受限,继续被动外展时,肩部随之高耸。此时一手触摸住肩胛骨下角,一手将患肩继续外展时,可感到肩胛骨随之向外上转动,说明肩关节已有粘连。重者外展、外旋、后伸等各方向功能活动均受到严重限制。
4.检查 X线检查多属阴性,但对鉴别诊断有意义,有时可见骨质疏松、冈上肌腱钙化或大结节处有密度增高的阴影。
【治疗原则】
1.一般治疗 以手法治疗为主,配合药物、理疗及练功等治疗。
2.药物治疗 药物治疗主要针对中期肩关节疼痛患者,西药以非甾体抗炎药及肌肉松弛药物为主。其主要目的是切断痛觉传导通路,同时解除肩部肌肉及血管痉挛,从而改善局部血流量,促进致痛物质的排出,缓解缺血导致的疼痛。
【治疗方案】
1.推荐方案 乙酰丙胺类:主要用于轻、中度疼痛的患者。常用对乙酰氨基酚口服,0.5g/次,3次/d。对乙酰氨基酚虽然较安全,但是成人24小时内的用量不应超过2g。复方氯唑沙宗片,口服,40mg/次,3次/d。
2.可选方案 非甾体抗炎药:主要用于中、重度疼痛的患者,常用阿司匹林,口服,0.3
0.5g/次,3次/d;吲哚美辛片,口服, 25mg/次,3次/d;布洛芬片,口服,0.2/次,1
3次/d。盐酸乙哌立松片,饭后口服,成人50mg/次,3次/d。
3.局部用药 元七骨痛酊外涂,3次/d;双氯芬酸搽剂外搽, 2
3次/d。
(二)中医
【病因病机】 中医学认为,其发生是由于外伤劳损,内伤劳累及人过中年后血气渐衰,以至风、寒、湿邪乘机侵袭肩部,导致肩部经脉闭阻、气滞血瘀所致。
【辨证论治】
1.风寒湿证
(1)主症:肩部窜痛,遇风寒痛增,得温痛减,畏风恶寒,或肩部有沉重感,初期以局部疼痛为主,后期可见肩关节僵直,活动受限。舌淡红,苔薄白或腻,脉弦或弦紧。
(2)治法:祛风散寒,除湿通络。
(3)处方:独活寄生汤,每日1剂,分2次煎服。组成:独活10g,桑寄生15g,防风10g,细辛3g,白芍10g,当归10g,熟地黄15g,肉桂10g,茯苓10g,杜仲10g,牛膝10g,党参10g,牛膝10g,甘草5g。加减:疼痛甚加制川乌、制草乌各6g。
2.瘀血阻滞证
(1)主症:肩部肿胀,疼痛拒按,以夜间为甚,肩关节活动受限。舌质暗或有瘀斑,苔白,脉弦。
(2)治法:化瘀通络。
(3)处方:桃红四物汤,每日1剂,分2次煎服。组成:桃仁10g,红花10g,当归10g,川芎10g,党参10g,赤芍10g,甘草5g。加减:瘀痛甚加白芍15g,三七10g,屈伸不利者加伸筋草15g,僵蚕10g。
3.气血亏虚证
(1)主症:肩部酸痛,痛剧或疼痛加重,病程迁延日久,肩关节活动,伴肩部肌肉萎缩等,偏气虚者可见气短懒言,四肢无力;偏血虚者可见头晕、眼花、心悸、耳鸣等。舌质淡,脉细弱或沉。
(2)治法:调补气血,舒筋活络。
(3)处方:八珍汤,每日1剂,分2次煎服。组成:人参10g,白术12g,白茯苓12g,当归1g,川芎9g,白芍30g,熟地黄30g,炙甘草3g。
【中成药处方】
1.红药膏贴,外用,洗净患处,贴敷,1
2日更换1次。组成:三七、白芷、土鳖虫、川芎、当归、红花、冰片、樟脑、水杨酸甲酯、薄荷脑、颠茄流浸膏、硫酸软骨素、盐酸苯海拉明。功效:祛瘀生新,活血止痛。主治:用于跌打损伤,筋骨疼痛。
2.骨刺消痛片,口服,每片0.35g,4片/次,2
3次/d。组成:制川乌、制草乌、秦艽、白芷、甘草、穿山甲、薏苡仁、天南星、红花、当归、徐长卿。功效:祛风止痛。主治:用于风湿痹阻,瘀血阻络所致的痹病,症见关节疼痛,腰腿疼痛,屈伸不利。
3.复方南星止痛膏,外贴。选最痛部位,最多贴3个部位,贴24小时,隔日1次,共贴3次。组成:生天南星、生川乌、丁香、肉桂、白芷、细辛、川芎、徐长卿、乳香(制)、没药(制)、樟脑、冰片、辅料为松香、石蜡、凡士林、液状石蜡、水杨酸甲酯。功效:散寒除湿,活血止痛。主治:用于寒湿瘀阻所致的关节疼痛,肿胀,活动不利,遇寒加重。
4.舒筋丸,口服,每丸3g,1丸/次,1次/d。组成:马钱子、麻黄、独活、羌活、桂枝、甘草、千年健、牛膝、乳香(醋制)、木瓜、没药(醋制)、防风、杜仲(盐制)、地枫皮、续断。功效:祛风除湿,舒筋活血。主治:用于风寒湿痹,四肢麻木,筋骨疼痛,行步艰难。
5.宝珍膏,加温软化,贴于患处。组成:麝香2.8g,宝珍膏(制乳香20g,制没药20g,丁香20g,檀香20g,荆芥52g,肉桂86g,甘松140g,独活40g,零陵香40g,香加皮40g,青皮40g,辛夷40g,排草香40g,牡丹皮40g,桂枝20g,川芎20g,木香20g,大黄260g,细辛90g,片姜黄90g,山柰90g,白芷90g,胡椒46g,高良姜90g),药粉1482g,黑药肉24000g(大黄60g,当归60g,羌活60g,独活60g,麻黄60g,防风60g,赤芍60g,地黄60g,荆芥60g,玄参60g,白芷60g,黄柏60g,黄芩60g,乌药60g,官桂40g,马钱子30g,牡丹皮30g,鲜骨碎补60g),芸香浸膏200g。功效:除湿祛风,温经行滞。主治:用于风寒湿痹,腰膝酸软,跌打损伤及筋脉拘挛疼痛等。
6.风痛安胶囊,口服,每粒0.3g,3
5粒/次,3次/d。组成:防己150g,通草100g,桂枝75g,姜黄100g,石膏300g,薏苡仁200g,木瓜150g,海桐皮100g,忍冬藤200g,黄柏150g,滑石粉150g,连翘200g。功效:清热利湿,活血通络。主治:用于急、慢性风湿性关节炎,慢性风湿性关节炎活动期。
7.风湿寒痛片,口服,每片0.3g,6
8片/次,2次/d。组成:青风藤、桂枝、独活、羌活、牛膝、桑寄生、茯苓、附子、秦艽、鹿茸、威灵仙、薏苡仁、党参、黄芪、枸杞子、白术、当归、赤芍、木香、延胡索、黄芩。功效:祛风散寒,除湿活络,滋补肝肾。主治:用于肝肾不足,风寒湿痹,关节肿痛,四肢麻木,腰膝酸痛,筋骨萎软。
临床经验
(1)郭焕章教授经验方增损逍遥散:组成:当归9g,柴胡9g,炒白芍9g,黄芩9g,茯苓9g,秦艽9g,制附片9g,陈皮9g,甘草6g,法半夏9g,白芥子6g。白酒为引,水煎服,每日1剂,分2次饭后服用。功效:疏肝和脾,祛风散寒。主治:肩关节疼痛、肩关节周围炎,或风寒疼痛活动受限。
(2)董漱六教授经验有漏肩风熏洗方:组成:鬼箭羽15g,桂枝9g,红花9g,木瓜9g,蚕沙15g,黄酒250g。上药水浸15分钟,再加水半面盆,黄酒250g煎汁熏洗肩关节痛处,待药汁冷后将原药水再加水适量煎汁,再熏洗患处,每贴可用3天,每天熏洗2次,共6次,再用第2贴,煎汁熏洗用法同前。功效:祛风散寒,活血化瘀,通经和络。主治:肩关节周围炎,并治风湿痹痛。
(三)中西医结合
【思路】 有关中医药治疗肩周炎的文献报道颇多,其主要是辨证论治,同时不乏经验用药,如根据久痛入络的原理,活血化瘀药及搜风通络类药的运用,也有顽痹从痰论治者。中药外用通过皮肤渗透直接被吸收,从皮肤到肌肉,从筋到骨,直达病变之所在,能迅速有效地改善局部微循环,加速新陈代谢,达到止痛、肩关节功能恢复正常的目的。综合治疗是目前治疗肩周炎的趋势,尤其是重症患者治疗的必要手段。中西医结合治疗肩周炎有利于进一步提高有效率。
【处方】
1.处方一 清解汤,每日1剂,分2次煎服;阿司匹林,口服, 0.3
0.5g/次,3次/d;红药膏贴,外用,洗净患处,贴敷,1
2天更换1次。
清解汤组成:土牛膝、忍冬藤、钩藤、白茅根、桑枝、葛根、白芍各30g,土地骨、黄芩、延胡索各15g,鹿衔草20g,甘草10g。
2.处方二 祛风行湿汤,每日1剂,分2次煎服;复方南星止痛膏,外贴。选最痛部位,贴24小时,隔日1次;布洛芬片,口服, 0.2/次,1
3次/d。
祛风行湿汤组成:黄芪、薏苡仁、茯苓皮、忍冬藤、钩藤各30g,白术、僵蚕、白芷各15g,王不留行20g,荆芥、防风、蝉蜕、甘草各10g。
3.处方三 醋酸泼尼松龙12.5mg+普鲁卡因2ml,痛点注射,1次/周,3
4次为1个疗程;复方氯唑沙宗片,口服,40mg/次,3次/d,或盐酸乙哌立松片,饭后口服,成人50mg/次,3次/d;骨刺消痛片,口服,4片/次,2
3次/d。
(四)注意事项
1.肩周炎有其自然病程,一般一年左右能自愈,但即便自愈也遗留不同程度的功能障碍,应积极配合治疗和功能锻炼。
2.很多肩周炎都是颈椎源性疾病,颈椎病是根,肩周炎是其一个附属表现。治病当考虑是否合并颈椎病,以对症治疗。
3.药物治疗并非治疗肩周炎的唯一手段,早期给予理疗、针灸、推拿按摩等可改善症状。中晚期的功能锻炼尤为重要。
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