肱骨外上髁炎亦称肱桡关节滑囊炎、肱骨外髁骨膜炎,因网球运动员较常见,故又称“网球肘”。肱骨外上髁是前臂腕伸肌的起点,由于肘、腕关节的频繁活动,长期劳累,使腕伸肌的起点反复受到牵拉刺激,引起部分撕裂和慢性炎症或局部的滑膜增厚、滑囊炎等变化。好发于前臂劳动强度较大的35
50岁青壮年,以右侧多见。多见于特殊工种,如砖瓦工、木工、网球运动员等。
本病属于中医筋痹、伤筋的范畴。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 多因慢性劳损致肱骨外上髁处形成急、慢性炎症所引起。
2.症状 局部疼痛、肿胀与功能障碍等。
3.体征 肱骨外上髁以及肱桡关节间隙处有明显的压痛点,腕伸肌紧张试验(Mill征)阳性,将患侧肘伸直,腕部屈曲,做前臂旋前时,外上髁处出现疼痛。
4.检查 X线摄片检查多属阴性,偶见肱骨外上髁处骨质密度增高的钙化阴影或骨膜增厚影像。
【治疗原则】
1.一般治疗 限制腕关节的活动,尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基础。
2.药物治疗 西药以非甾体类药口服为主,以达抗炎镇痛的目的。
【治疗方案】
1.推荐方案 阿司匹林,口服,0.3
0.5g/次,3次/d;布洛芬片,口服,0.2g/次,1
3次/d。
2.可选方案 对乙酰氨基酚,口服,0.5g/次,3次/d。对乙酰氨基酚虽然较安全,但是成人24小时内的计量不应超过2g。
3.局部用药 醋酸泼尼松龙12.5mg+普鲁卡因2ml,痛点注射,1次/周,3
4次为1个疗程;双氯芬酸钠搽剂,痛处外用。
(二)中医
【病因病机】 中医学认为,本病病因有内因和外因之分。内因主要为体质较弱,气血亏虚,血不养筋;外因则系损伤后瘀血留滞,气血循环不畅,或陈伤瘀血未去,经络不通,或寒湿留滞所致。
【辨证论治】
1.风寒阻络证
(1)主症:肘部酸痛麻木、屈伸不利,遇寒加重,得温痛减。舌苔薄白或白滑,脉弦紧或浮紧。
(2)治法:祛风散寒,温经通络。
(3)处方:桂枝治伤汤,每日1剂,分2次煎服。组成:赤芍、桂枝、枳壳、红花、延胡索、当归、陈皮、独活、防风、香附各12g,生地黄10g。加减:酸麻较甚,屈伸不利,加白芍、伸筋草、透骨草以舒筋活络;疼痛甚者加姜黄、羌活、苏木、艾叶以通络止痛。
2.湿热内蕴证
(1)主症:肘外侧疼痛,有热感,局部压痛明显,活动后疼痛减轻,伴口渴不欲饮。舌苔黄腻,脉濡数。
(2)治法:清热化湿,通络止痛。
(3)处方:二妙散,每日1剂,分2次煎服。组成:黄柏、炒苍术各15g。共为末,沸汤,入姜汁调服,3
5g/次。亦可作丸剂或汤剂。加减:疼痛较甚者,可加桃仁、红花、赤芍;局部肿胀明显者,为湿邪偏盛,加车前子、薏苡仁、白术;局部红肿者,为湿热较甚,可加车前子、滑石、黄芩以清热利湿。
3.气血亏虚证
(1)主症:起病时间较长,肘部酸痛反复发作,提物无力,肘外侧疼痛,喜按喜揉,并见少气懒言,面色淡白。舌淡苔白,脉沉细。
(2)治法:益气养血,活血通络。
(3)处方:养血止痛汤,每日1剂,分2次煎服。组成:生地黄、白芍各20g,丹参、威灵仙、桂枝、秦艽各15g,乌药、香附、牛膝各10g,甘草6g。加减:气虚较甚,加党参、黄芪以益气补脾;疼痛较甚者,为瘀血内阻,加乳香、没药以散瘀通络。
【中成药处方】
1.祛风舒筋丸,口服,每丸7g,1丸/次,2次/d。组成:防风、桂枝、麻黄、威灵仙、制草乌、制川乌、苍术、茯苓、木瓜、秦艽、骨碎补、牛膝、甘草、海风藤、青风藤、穿山甲、老鹳草、茄根。功效:祛风散寒,除湿活络。主治:用于风寒湿邪闭阻所致的痹病,症见关节疼痛,局部畏寒恶风,屈伸不利,四肢麻木,腰腿疼痛。
2.祛风止痛片,口服,每片3g,6片/次,2次/d。组成:老鹳草、槲寄生、续断、威灵仙、制草乌、红花。功效:祛风寒,补肝肾,壮筋骨。主治:用于风寒湿邪闭阻,肝肾亏虚所致的痹病,症见关节肿胀、腰膝疼痛、四肢麻木。
3.舒筋活血定痛散,温黄酒或温开水冲服,6g/次,2次/d;外用白酒调敷患处。组成:当归30g,乳香(醋炙)30g,没药(醋炙) 30g,红花30g,延胡索(醋炙)30g,血竭30g,骨碎补30g,香附(醋炙)30g,自然铜(煅醋淬)30g。功效:舒筋活血,散瘀止痛。主治:用于跌打损伤,闪腰岔气,伤筋动骨,血瘀肿痛。
4.复方南星止痛膏,外贴。选最痛部位,最多贴3个部位,贴24小时,隔日1次,共贴3次。组成:生天南星、生川乌、丁香、肉桂、白芷、细辛、川芎、徐长卿、乳香(制)、没药(制)、樟脑、冰片、辅料为松香、石蜡、凡士林、液状石蜡、水杨酸甲酯。功效:散寒除湿,活血止痛。主治:用于寒湿瘀阻所致的关节疼痛,肿胀,活动不利,遇寒加重。
5.豨莶丸,口服,每丸9g,1丸/次,2
3次/d。组成:豨莶草。功效:祛风除湿,舒筋通络。主治:经络痹阻不通,筋脉关节失养的关节疼痛,麻木,腰膝酸痛,半身不遂,步履艰难,舌淡红、苔白或白腻,脉弦细或弦紧。凡风湿性关节炎,类风湿关节炎,肥大性关节炎,痛风,结核性风湿症,肩关节周围炎,风湿性心脏病,脑血栓形成,脑出血恢复期,脑动脉硬化症,脑血管痉挛等见上述症状者适用。
6.伤湿止痛膏,外用,贴于患处。组成:伤湿止痛膏流浸膏50g,水杨酸甲酯15g。功效:祛风湿,活血止痛。主治:用于关节肿痛,肌肉疼痛。
临床经验
(1)郭焕章姜黄桂枝细辛汤:姜黄9g,桂枝9g,当归9g,川芎9g,熟地黄12g,白芍9g,党参9g,白术9g,茯苓9g,制乳香9g,制没药9g,青皮9g,乌药9g,威灵仙9g,细辛3g,甘草3g。水煎服,益气养血,温经止痛。主治气血亏虚,肘部劳损,肱骨内外上髁痛,前臂腕指筋骨酸痛。
(2)娄多峰化瘀通痹汤:当归18g,丹参30g,鸡血藤21g,制乳香、没药各9g,香附12g,延胡索12g,透骨香30g。偏寒者加桂枝、细辛、制川乌、草乌;偏热者加败酱、牡丹皮;气虚者加黄芪;久痹骨节肿大变形者加穿山甲、全蝎、乌梢蛇。水煎服,活血化瘀,行气通络。主治:瘀血痹证(损伤后遗症、网球肘、肩凝症等)。
(三)中西医结合
【思路】 中医学认为,本病病机关键为经络受阻,气血运行不畅。辨证时当分清寒、热、虚、实,治疗以通络止痛为法,结合补虚、清热、散寒等。对于长期难愈的患者一般来讲体质都是比较差的,气血亏虚,血不养筋,所以治疗要注意配以活血补血的药物。西药以非甾体类药口服为主,以达抗炎镇痛的目的,但应注意其胃肠道反应不良。另外痛点封闭,效果明显,但不宜于反复使用。
【处方】
1.处方一 伤湿止痛膏,外用,贴于患处;布洛芬片,口服, 0.2g/次,1
3次/d;通经活络汤,每日1剂,分2次煎服。
通经活络汤组成:海桐皮12g,透骨草9g,白芷9g,伸筋草9g,当归12g,川芎9g,羌活9g,独活9g,红花3g,地龙9g,制乳香9g,没药9g。
2.处方二 小活络丸,口服,4
6片/次,3次/d;对乙酰氨基酚口服,0.5g/次,3次/d;复方南星止痛膏,外贴,贴24小时,隔日1次,共贴3次。
3.处方三 复方氯唑沙宗片,口服,40mg/次,3次/d;醋酸泼尼松龙12.5mg+普鲁卡因2ml,痛点注射,1次/周,3
4次为1个疗程;舒筋活血定痛散,温黄酒或温开水冲服,6g/次,2次/d。
(四)注意事项
1.限制腕关节的活动,尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗肱骨外上髁炎,预防复发的基础。
2.非手术治疗对绝大多数患者有效,故少有需手术治疗者。偶尔对早期治疗不当,病程长且症状顽固者,施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。
3.对于长期治疗疗效不佳的患者须考虑是否合并颈椎病、臂丛神经血管卡压症等,以对症治疗。
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