梨状肌综合征是指由于梨状肌刺激或压迫坐骨神经而引起的臀腿痛。梨状肌起于第2
4骶骨的前面,经坐骨大孔进入臀部,止于股骨大粗隆,因其急慢性损伤、解剖变异刺激或压迫通过梨状肌上、下孔的神经所出现的症候群,是临床常见病、多发病,也是引起腰腿痛的综合症状之一。
本病属于中医痹证、臀股风范畴。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 有外伤或受凉史,常发生于中老年人。
2.症状 臀部疼痛,严重者患侧臀部呈持续性刀割样或烧灼样剧痛,多数伴有下肢放射痛、跛行或不能行走。
3.体征 臀部梨状肌部位压痛明显,并可触及条索状硬结,直腿抬高在60°以内疼痛明显,超过60°以后疼痛减轻,梨状肌紧张试验阳性。
4.检查 X线片、CT等检查无明显异常。
【治疗原则】
1.一般治疗 可理疗、针灸、按摩推拿等,少坐,多运动。
2.药物治疗
(1)解热镇痛药:①非甾体抗炎药:双氯芬酸钠缓释胶囊,口服,50mg/次,2次/d;吲哚美辛片,口服,25mg/次,3次/d;地巴唑,口服,10mg/次,3次/d;维生素B1,口服,20mg/次,3次/d。②COX-2抑制药:常用药物美洛昔康,口服,用水或流质送服吞咽,7.5mg/次,1次/d。
(2)局部注射用药:采用梨状肌局部注射,选取健侧卧位,患侧在上屈膝、屈髋,自髂后上棘与尾骨尖连线的中点到大转子尖画一连线,即梨状肌下缘的体表投影区,准确定位后,常规皮肤消毒,用7号10ml局部麻醉针头与皮肤垂直进针,穿过筋膜进入臀大肌深处时有阻力感,继续进针少许阻力感消失,到达梨状肌区,回抽无血可缓慢注入混合液10
15ml(2%利多卡因或0.5%丁哌卡因3
5ml、0.9氯化钠注射液5
10ml,维生素B120.5mg,地塞米松5
10mg或醋酸泼尼松龙12.5
25mg),5
7天1次, 2
3次为1个疗程。
【治疗方案】
1.推荐方案 双氯芬酸钠缓释胶囊,口服,50mg/次,2次/d;地巴唑,口服,10mg/次,3次/d;维生素B1,口服,20mg/次,3次/ d。
2.可选方案 美洛昔康,口服,用水或流质送服吞咽, 7.5mg/次,1次/d。
3.局部用药 2%利多卡因3
5ml、0.9%氯化钠注射液5
10ml、维生素B120.5mg、地塞米松5
10mg,梨状肌局部注药。
(二)中医
【病因病机】 其机制主要为禀赋不足,正气虚弱,风寒湿邪乘虚而入或闪挫劳损等,浸淫足太阳膀胱经和足少阳胆经脉,气血瘀滞不通,瘀塞经络而发生一系列的臀腿痛证候。
【辨证论治】
1.气滞血瘀证
(1)主症:臀腿痛,痛如针刺,痛处固定,常在夜间加剧。舌质紫暗,或见瘀斑瘀点,脉细涩。
(2)治法:活血化瘀,行气止痛。
(3)处方:桃红四物汤,每日1剂,分2次煎服。组成:生地黄12g,当归9g,白芍9g,川芎6g,红花6g,桃仁9g。
2.寒湿痹阻证
(1)主症:臀腿酸胀冷痛,遇寒加重,得温则舒。舌质暗,苔薄白,脉沉弦或沉迟。
(2)治法:散寒祛湿,温经通络。
(3)处方:肾着汤加减,每日1剂,分2次煎服。组成:干姜6g,茯苓15g,白术12g,苍术12g,甘草6g。
3.湿热蕴蒸证
(1)主症:臀腿痛伴灼热感,暑热天或雨天疼痛加重,烦热口苦,小便短赤。舌苔黄腻,脉濡数或弦数。
(2)治法:清热祛湿,和络止痛。
(3)处方:加味二妙散,每日1剂,分2次煎服。组成:黄柏15g,苍术15g,防己10g,萆薢10g,当归10g,牛膝10g,龟甲12g。
4.肝肾亏虚证
(1)主症:臀腿痛,腰膝酸软,绵绵不绝。偏阳虚者,有恶寒肢冷,遇寒痛剧,得温痛减。舌淡苔薄,脉沉细;偏阴虚者,则有五心烦热,失眠多梦,咽干舌燥。舌红少苔,脉细数。
(2)治法:补益肝肾,祛风通络,除湿止痛。
(3)处方:偏阳虚者以金匮肾气丸加减,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄25g,山药12g,山茱萸12g,泽泻10g,茯苓10g,牡丹皮10g,肉桂3g,熟附子10g,杜仲15g,补骨脂20g,甘草6g;偏阴虚者以六味地黄汤治疗,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄20g,山药12g,山茱萸12g,泽泻10g,茯苓10g,牡丹皮10g。
【中成药处方】
1.祛风舒筋丸,口服,每丸7g,1丸/次,2次/d。组成:防风、桂枝、麻黄、威灵仙、制草乌、制川乌、苍术、茯苓、木瓜、秦艽、骨碎补、牛膝、甘草、海风藤、青风藤、穿山甲、老鹳草、茄根。功效:祛风散寒,除湿活络。主治:用于风寒湿痹阻所致的痹病,症见关节疼痛,局部畏寒恶风,屈伸不利,四肢麻木、腰腿疼痛。
2.伤湿止痛膏,外用,贴于患处。组成:伤湿止痛膏流浸膏50g,水杨酸甲酯15g。功效:祛风湿,活血止痛。主治:用于关节肿痛,肌肉疼痛。
3.南星止痛膏,外贴。选最痛部位,最多贴3个部位,贴24小时,隔日1次,共贴3次。组成:生天南星、生川乌、丁香、肉桂、白芷、细辛、川芎、徐长卿、乳香(制)、没药(制)、樟脑、冰片,辅料为松香、石蜡、凡士林、液状石蜡、水杨酸甲酯。功效:散寒除湿,活血止痛。主治:用于寒湿瘀阻所致的关节疼痛,肿胀,活动不利,遇寒加重。
临床经验
韩沛汀:桂枝10g,白芍30g,炙甘草8g,生姜7g,大枣15枚,威灵仙10g,独活8g,徐长卿20g,牛膝10g,苏木15g,制乌头10g(先煎),全蝎4g。本方以《伤寒论》桂枝汤加味,桂枝性温味辛,入足太阳经,可温通经络而达营郁,开痹涩,利关节,方中用之专通太阳经之阻滞;用大量白芍配甘草,以缓经脉肌肉之拘急,再合大枣益养胃气而为通阳之资,且能助桂、芍、姜、草等调和营卫气血之运用,独活长于祛腰以下风寒湿邪,合威灵仙、徐长卿更能祛寒散湿,活络止痛;苏木、牛膝共有行血散瘀、强筋健骨之功;牛膝、独活引药下行,使桂枝汤成为有的之矢。全方温通并作,峻而不燥。气虚加黄芪15g,寒凝痛甚去徐长卿,加制乌头(先煎)6
10g,腰痛酌加续断、杜仲、桑寄生;服药后偏热者加知母、黄柏各10g。
(三)中西医结合
【思路】
1.由于梨状肌综合征主要病理为梨状肌痉挛、水肿或变性,压迫或刺激坐骨神经而出现症状,治疗的关键在于减轻局部无菌性炎症,消除梨状肌水肿,缓解疼痛,松弛肌肉,以缓解梨状肌痉挛,解除对坐骨神经的刺激和压迫,从而改善神经功能。
2.相关文献表明糖皮质激素、维生素B12、维生素B1或丹参注射液等局部注射治疗可有效减轻无菌性炎症,缓解肌肉痉挛,解除神经被压迫和刺激症状,而局部麻醉药、山莨菪碱可阻断疼痛刺激的传导,使疼痛缓解,肌肉松弛,解除局部组织痉挛和血管收缩,使局部血流氧供改善,能迅速有效改善临床症状;非甾体抗炎药物配合肌肉松弛药口服,亦能有效缓解或解除临床症状;糖皮质激素、非甾体抗炎药有胃肠道溃疡出血、肝肾功能损害、股骨头坏死等诸多不良反应,是治疗上的矛盾。
3.中医辨证治疗梨状肌综合征,如中药内服、熏洗、膏药外敷等治疗方式也有明显的效果,现代药理研究证明,诸如丹参、当归等能改善被刺激压迫神经的血液循环,消除水肿,使神经周围局部炎症介质、致痛物质得以消散,促进神经功能恢复。但中药内服、外用疗效进展相对缓慢,有时难以让患者接受。
4.中西医结合治疗应充分发挥各自特点和优势,针对坐骨神经的卡压、神经周围无菌性炎症的主要病理改变,因人制宜,寻找最合适中西医结合用药的方法。
【处方】
1.处方一 双氯芬酸钠缓释胶囊,口服,50mg/次,2次/d;地巴唑,口服,10mg/次,3次/d;配合中药外洗,将药放入锅内或面盆中,放入适量水煎煮20分钟,倒入小浴盆或洗衣盆中,捞出药渣,待药液温度适当时,患者先坐到盆上熏洗,然后再坐盆中泡洗,每次30分钟,2次/d。
中药外洗方:荆芥20g,防风15g,秦艽15g,独活20g,伸筋草30g,桃仁15g,桂枝15g,苏木15g,乳香20g,没药20g,三棱15g,莪术15g。
2.处方二 2%利多卡因3
5ml,0.9%氯化钠注射液5
10ml,维生素B120.5mg,地塞米松5
10mg,梨状肌局部注药;复方南星止痛膏,外贴;中药以陆氏经验方口服,每日1剂,分2次煎服。
陆氏经验方组成:熟地黄30g,荆芥、细辛各6g,炙麻黄3g,海风藤、川牛膝、豨莶草、丝瓜络、白芍、桑寄生各10g,蜈蚣3条。
3.处方三 祛风舒筋丸,口服,1丸/次,2次/d;伤湿止痛膏,外用,贴于患处;补阳还五汤加减方,口服,每日1剂,分2次煎服。
补阳还五汤加减方组成:黄芪15g,当归15g,附片20g(先煎),赤芍12g,制地龙15g,川芎12g,桃仁12g,红花10g,肉桂6g,蜈蚣6g,全蝎6g。
(四)注意事项
1.充分发挥西药能迅速缓解症状的优点,特别是局部封闭治疗,疗效往往显著,同时结合中医药疗效持久的特点,两者有机结合。
2.中药治疗梨状肌综合征多配伍活血类及虫类药物,后者多为性燥之品,久用伤及胃气,应注意酌情加用健脾益胃之品。
3.症状,体征严重,药物治疗无效时,可考虑行手术切除或切断梨状肌,术后患肢置内收内旋位7天。
4.患者应立刻停止跑步,骑车及其他一切可能诱发疼痛的活动。如果坐位时也有疼痛,则应取站立位或抬高患侧臀部。
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