腰椎管狭窄症

时间：2023-04-29 理论教育版权反馈

【摘要】：腰椎管狭窄症是指脊椎椎管、神经根管或椎间孔因先天性发育性或后天各种因素,骨性或纤维结缔组织结构异常,导致单一平面或多平面的一处或多处椎管管腔内径值的减少而引起马尾、神经根症状。反复遭受外伤、慢性劳损,以及风、寒、湿邪的侵袭为其发病的外在因素。其主要病理机制是肾虚不固,风寒湿邪阻络,气滞血瘀,荣卫不得宣通,以致腰腿痹阻疼痛。症见肢体关节疼痛,屈伸不利,麻木拘挛。

腰椎管狭窄症是指脊椎椎管、神经根管或椎间孔因先天性发育性或后天各种因素(退变、外伤、失稳或其他),骨性或纤维结缔组织结构异常,导致单一平面或多平面的一处或多处椎管管腔内径值的减少而引起马尾、神经根症状。

本病属于中医腰腿痹痛范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史多见于40岁以上的体力劳动者,多有慢性腰痛史,部分病人有外伤史。

2.症状长期反复的腰腿痛和间歇性跛行,腰痛在前屈时减轻,在后伸时加重,腰痛多为双侧,可交替出现,站立和行走时出现腰腿痛和麻木乏力,疼痛及跛行逐渐加重,休息后好转。严重者可出现尿频或排尿困难。

3.体征下肢肌肉萎缩,腱反射减弱,腰过伸试验阳性。

4.检查腰椎X线摄片有助于诊断,脊髓造影、CT和MRI有重要的诊断意义。

【治疗原则】

1.一般治疗卧硬板床,不下床或坐起,时间为23周,症状严重者行支架或石膏固定。予推拿、针灸、热敷、理疗等治疗。

2.药物治疗

(1)解热镇痛抗炎药:①乙酰丙胺类:主要用于轻到中度疼痛的患者。常用对乙酰氨基酚片口服,0.5/次,3次/d。②非甾体抗炎药:主要用于中到重度疼痛患者。常用阿司匹林,口服,300 500mg/次,3次/d;吲哚美辛,口服,25mg/次,3次/d;布洛芬片,口服,200mg/次,13次/d;保泰松片,口服,开始剂量0.3 0.6g/次,3次/d,1周后如无不良反应,维持0.10.2g/d。

(2)皮质类固醇激素药:主要用于椎管内封闭疗法,能消除肿胀,松解粘连,缓解症状。操作方法同连续硬膜外麻醉,可注射复方倍他米松1ml+1%利多卡因注射液5ml+0.9%氯化钠注射液10ml,1次/周,共注射23次。

(3)肌肉松弛药:复方氯唑沙宗片,口服,0.4mg/次,3次/d。

(4)阿片类药物:布桂嗪片,口服,60mg/次,3次/d。盐酸曲马多缓释片,口服,50mg/次,2次/d。

(5)脱水药:20%甘露醇125ml,静脉滴注,13次/d,一般连续用药不超过3天。

(6)神经营养药:①维生素B1注射液100mg+维生素B12注射液500μg+进行穴位注射或痛点注射,1次/d或隔日1次,1周为1个疗程,可进行23周;②地巴唑片,口服,10mg/次,3次/ d。一般疗程3个月;③谷维素片,口服,1030mg/次,3次/d,一般疗程3个月;④维生素B1片,口服,20mg/次,3次/d,一般疗程为3个月。

【治疗方案】

1.推荐方案阿司匹林,口服,300500mg/次,3次/d;复方氯唑沙宗片,口服,0.4mg/次,3次/d;20%甘露醇125ml,静脉滴注,13次/d,一般连续用药不超过3天。

2.可选方案复方倍他米松1ml+维生素B1注射液100mg加维生素B12注射液500μg+1%利多卡因注射液5ml椎管内封闭治疗,1次/周,共注射23次;地巴唑片,口服,10mg/次,3次/ d;维生素B1片,口服,20mg/次,3次/d。

(二)中医

【病因病机】先天肾气不足、骨气虚衰、劳役伤肾为其内在的病因。反复遭受外伤、慢性劳损,以及风、寒、湿邪的侵袭为其发病的外在因素。其主要病理机制是肾虚不固,风寒湿邪阻络,气滞血瘀,荣卫不得宣通,以致腰腿痹阻疼痛。

【辨证论治】

1.风寒痹阻证

(1)主症:腰腿酸软重着,时轻时重,拘挛不舒,遇冷加重,得热痛缓。舌淡苔白滑,脉沉紧。

(2)治法:祛风散寒,温经通络。

(3)处方:独活寄生汤,每日1剂,分2次煎服。组成:独活9g,桑寄生18g,杜仲12g,牛膝6g,细辛3g,防风6g,秦艽12g,当归12g,熟地黄15g,白芍10g,川芎6g,茯苓12g,党参12g,肉桂2g,甘草3g。

2.肾气亏虚证

(1)主症:腰痛酸痛,腿膝无力,遇劳更甚,卧则减轻,形羸气短,肌肉瘦削。舌淡苔薄白,脉沉细。偏阳虚者,畏寒怕冷;偏阴虚者,口干舌燥,潮热盗汗。

(2)治法:偏阳虚者温补肾阳,偏阴虚者滋补肾阴。

(3)处方:偏阳虚者予右归丸加减,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄4份,山药2份,山茱萸2份,枸杞子2份,菟丝子2份,杜仲2份,鹿角胶2份,当归1.5份,附子1份,肉桂1份,蜜糖适量。偏阴虚者予左归丸加减。每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄4份,山药2份,山茱萸2份,枸杞子2份,菟丝子2份,鹿角胶2份,龟甲2份,川牛膝2份,蜜糖适量。

3.气虚血瘀证

(1)主症:腰痛不耐久坐,疼痛缠绵,下肢麻木,面色无华,神疲乏力。舌紫暗,苔薄,脉弦紧。

(2)治法:补气活血。

(3)处方:八珍汤,每日1剂,分2次煎服。组成:党参10g,白术10g,茯苓10g,炙甘草5g,川芎6g,当归10g,熟地黄10g,白芍10g,生姜3片,大枣2枚。

【中成药处方】

1.三七伤药片,口服,每片0.35g,3片/次,3次/d。或遵医嘱。组成:三七、草乌(蒸)、雪上一枝蒿、冰片、骨碎补、红花、续断、赤芍。功效:舒筋活血,散瘀止痛。主治:用于跌打损伤,风湿瘀阻,关节痹痛,急慢性扭挫伤,神经痛见上述症状者。

2.元胡止痛片,口服,每片0.25g,46片/次,3次/d,或遵医嘱。组成:延胡索(醋制)、白芷。功效:理气活血止痛。主治:用于气滞血瘀所引起的头痛、胃痛、痛经及肩颈腰痛。

3.小活络丸,黄酒或温开水送服,1丸/次,2次/d。组成:胆南星、制川乌、制草乌、地龙、乳香、没药。功效:祛风散寒,化痰除湿,活血止痛。主治:风寒湿闭阻、痰淤阻络所致的痹病。症见肢体关节疼痛,屈伸不利,麻木拘挛。

4.风湿骨痛胶囊,口服,每粒0.3g,24粒/次,2次/d。组成:制川乌、制草乌、红花、甘草、木瓜、乌梅、麻黄。功效:温经散寒,通络止痛。主治:用于风湿闭阻经络所致的痹病,症见腰脊疼痛,四肢关节冷痛,风湿性关节炎见上述症状者。

5.麝香祛痛气雾剂,外用,喷患处,按摩510分钟至患处发热,23次/d。组成:麝香、红花、樟脑、独活、冰片、血竭、薄荷脑、地黄、三七。功效:活血化瘀,舒筋活络,消肿止痛。主治:用于各种跌打损伤,瘀血肿痛,风湿瘀阻,关节疼痛。

6.红药贴膏,外用,清洁患处贴敷,12天更换1次。组成:三七、白芷、土鳖虫、川芎、当归、红花、珠片、樟脑、水杨酸甲酯、薄荷脑、颠茄浸膏、硫酸软骨素、盐酸苯海拉明。功效:祛瘀生新,活血止痛。主治:用于跌打损伤,筋骨瘀痛。

7.腰痹通胶囊,口服,宜饭后服,每日0.42g,3粒/次,3次/ d。组成:三七、川芎、独活、狗脊、牛膝、延胡索、白芍等。功效:活血化瘀,祛风除湿,行气止痛。主治:用于血瘀气滞,脉络闭阻所致腰痛,症见腰腿疼痛,痛有定处、痛处拒按,轻者俯仰不便,重者剧痛不能转侧,腰椎间盘突出症见上述证候者。

临床经验

李同生:当归9g,苏木9g,泽兰9g,赤芍9g,丹参9g,地龙9g,狗脊9g,杜仲9g,鹿角片18g,黄芪15g,乌药6g。加减:下肢痹痿、麻木、疼痛甚者加牛膝、木瓜、五加皮;湿重者加萆薢、苍术、防己;口渴欲饮,舌红少苔,脉弦细,面赤,阴虚火旺者加黄柏、生地黄;痛甚者可加三七、延胡索;兼有风湿,游走性疼痛、痛无定处者可加威灵仙、防风、秦艽、羌活。

(三)中西医结合

【思路】

1.腰椎管狭窄症是各种原因引起的局部反复机械压迫、炎性刺激而导致马尾和(或)神经根病变的一系列临床症状,目前治疗主要从消除诱因、解除压迫、消炎镇痛、脱水、周围神经的营养等方面考虑,但是严重的腰椎管狭窄症药物治疗很难达到治疗目的,因此药物治疗只是治疗腰椎管狭窄症的方法之一。

2.目前很多临床文献中表明,中医药辨证治疗能有效缓解临床症状,调节全身免疫,改善缺血缺氧,降低或阻断内在性致痛物质(如钾离子、氢离子、钙离子、胺类、肽类、前列腺素等),营养神经,抑制炎性细胞浸润。同时不良反应少、药物作用持久易于临床使用。目前西药消炎镇痛药以非甾体类药和乙酰丙胺类药为主,如阿司匹林、吲哚美辛等,能有效、迅速改善临床症状,但其诸多的不良反应(如胃肠道症状)成为使用上的瓶颈。鲑鱼降钙素(100U,24次/周,使用4周)或依降钙素10U皮下注射,12次/周亦可改善部分患者间歇性跛行症状。部分因有炎性水肿、静脉回流受阻而引起椎管相对狭窄的患者可适当配合应用脱水药如20%甘露醇等可降低压迫、改善局部血液循环。对于长时间反复发作患者予以系统的神经营养药治疗。