急性化脓性骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病。好发于3
15岁儿童,男多于女,多见于四肢长骨干骺端,尤以胫骨、股骨多见。发病开始即有明显的全身中毒症状,患肢局部出现剧烈疼痛和搏动性疼痛,皮肤红肿发热。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌(占80%),其次为链球菌、白色葡萄球菌、大肠埃希菌。
本病属于中医国家标准病名附骨疽、附骨痈范畴。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 常有明显的化脓性病灶或外伤、受凉史。
2.症状 多发于胫骨和股骨,常起病急,短暂的倦怠乏力,有寒战高热等不适。
3.体征 早期患部漫肿、疼痛、深压痛,压痛点环形分布;成脓后红肿跳痛,患肢拒动,或有波动感,穿刺有脓。
4.检查 血常规、血培养、血沉、X线检查可进一步明确诊断。
(1)血常规:外周血白细胞总数、粒细胞增高,一般均伴血红蛋白降低。
(2)血沉:增快,可用于病情的动态观测。
(3)血培养:疾病早期存在菌血症或脓毒血症,血培养多为阳性。
(4)X线检查:发病2周后X线摄片可显示骨干骺端模糊区及骨膜反应等。
【治疗原则】
1.一般治疗 补充液体和电解质,防止脱水和酸中毒。必要时可少量输血。补充维生素B1、维生素C,以保护心肌。采用夹板、石膏托或皮肤牵引制动,防止关节畸形、脱位或病理性骨折,缓解肌肉痉挛和疼痛。
2.药物治疗 本病是由脓性细菌感染引起的炎症性疾病,及时、足量而有效的抗菌药物为治疗的关键。抗生素的应用,开始可选用广谱抗生素,常两种以上联合应用,以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。致病菌不明时,对金黄色葡萄球菌感染有效的抗生素为首选。治疗思路为内外兼治,早期足量使用有效抗生素。未成脓时,尽量避免成脓;成脓后,尽早清除脓肿。中断急性期,避免转入慢性期,注意全身支持治疗。
【治疗方案】
1.推荐方案 氨苄西林:口服,成人0.25
1g/次,4次/d,儿童每日50
70mg/kg,分4次给药;肌内注射,成人1
2g/次,3次/d,儿童每日50
150mg/kg,分3次给药;静脉滴注,1
2g/次,加入100ml,0.9%氯化钠注射液中,2
4次/d。儿童每日50
150mg/kg,分3次给药。与卡那霉素、克林霉素、庆大霉素联合应用,常可获得协同作用。
急性化脓性骨髓炎的疗程为4
6周,可采用注射和口服给药的序贯疗法。当患者症状完全消失时方可停用或减量使用。
2.可选方案 克林霉素,肌内注射或静脉滴注,0.6g/次, 1次/d。
(二)中医
【病因病机】 中医学认为,在附骨疽的发病因素中,热毒是外因,正虚是诱因。病机为皮肉受损,热毒内侵;或因疔毒、疥疮,内生热毒;或正气虚弱,六淫外侵,郁久化热成毒。热毒内盛,留于筋骨,经脉被阻,气血不和,血凝毒聚,腐骨成脓,终成本病。
【辨证论治】
1.内治法
(1)热毒蕴结证
主症:面红神倦,口渴喜冷饮,小便短赤,大便干结,局部肿胀,色红灼热,压痛明显,肢体活动不利,寒热交作。舌质红绛或紫暗,苔黄厚,脉洪数。本证多为急性血源性骨髓炎早期。
治法:清热解毒,活血通络。
处方:五味消毒饮,每日1剂,分2次煎服。组成:金银花10g,野菊花10g,蒲公英15g,紫花地丁15g,天葵子12g。加减:高热、烦渴者,加生石膏、菘蓝、败酱草;疼痛明显者,加乳香、没药;体弱气虚者,加生黄芪、人参;阴虚血热者,加牡丹皮、生地黄、石斛、玄参;神昏谵语者,加服紫雪丹或安宫牛黄丸。
(2)脓毒蕴积证
主症:全身不适,倦怠,寒战高热,汗出而热不退,食欲不振。舌质红,苔黄腻,脉滑数。局部疼痛加剧,肢痛彻骨。
治法:托里排脓。
处方:透脓散,每日1剂,分2次煎服。组成:生黄芪12g,穿山甲(炒)6g,川芎6g,当归9g,皂角刺5g。
(3)气虚毒滞证
主症:瘘口脓水淋漓,死骨难出,面色萎黄,低热盗汗,腰膝酸软。舌淡苔白,脉沉细。
治法:托疮生肌。
处方:十全大补汤,每日1剂,分2次煎服。组成:人参、川芎各6g,茯苓、白术(焙)、白芍、当归各9g,熟地黄12g,黄芪12g,肉桂、甘草各3g。
2.外治法
(1)金黄散:大黄2500g,黄柏2500g,姜黄2500g,白芷2500g,制天南星500g,陈皮500g,苍术500g,厚朴500g,甘草500g,天花粉5000g。功效:清热解毒,散瘀消肿。用法:外用。红肿、烦热、疼痛,用清茶调敷;漫肿无头用醋或葱酒调敷,亦可用植物油或蜂蜜调敷。每日数次。
(2)白降丹:朱砂1份,雄黄1份,水银5份,硼砂2.5份,火硝7份,食盐7份,白矾7份,皂矾7份。功效:腐蚀平胬。用法:每次用少许(疮大者用0.15g,疮小者用0.03
0.06g),以清水调敷疮上,或制成药线插入疮内。每日数次。
【中成药处方】
1.如意金黄散,外用。红肿,烦热,疼痛,用清茶调敷;漫肿无头,用醋或葱酒调敷;亦可用植物油或蜂蜜调敷;每日数次。组成:姜黄、大黄、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、甘草、生天南星、白芍、天花粉。功效:清热解毒,消肿止痛。主治:热毒瘀滞肌肤所致疮疡肿痛,丹毒流注,症见肌肤红、肿、热、痛,亦可见于跌打损伤。
2.白降丹,外用,每次0.09
0.15g,撒入患处,可用膏药盖贴或包扎或下药捻插入疮口。组成:硝石、绿矾、白矾、食盐、水银、硼砂、朱砂、雄黄。功效:化腐排脓。主治:用于痈疽疔疮已溃或成脓未溃,腐肉不净,脓出不畅。
3.小金丸,打碎后口服。每次1.2
3g,2次/d;小儿酌减。组成:麝香30g,制草乌150g,乳香(制)75g,五灵脂(醋炒)150g,地龙150g,木鳖子(去壳去油)150g,枫香脂150g,没药(制)75g,当归(酒炒)75g,香墨12g。功效:散结消肿,化瘀止痛。主治:用于痰气凝滞所致的瘰疠、瘿瘤、乳岩、乳癖,症见肌肤或肌肤下肿块一处或数处,推之能动,或骨及骨关节肿大、皮色不变、肿硬作痛。
临床经验
(1)林如高教授经验方骨疽膏:归尾60g,赤芍60g,生地黄150g,红花30g,桃仁60g,木香60g,樟脑45g,松香250g,煅象皮75g,五加皮90g,冰片9g,青黛60g,炒黄丹1000g,防风60g,穿山甲30g,白芷60g,癞蛤蟆60g,荆芥60g,净茶油1500g,麻油1000g。根据伤口大小将膏摊在棉布上敷贴患处,每日2次。功效:活血化瘀,祛风散湿,拔毒除腐,化结生肌。主治:损伤后感染形成骨髓炎。
(2)李同生消炎止痛汤:黄芪15g,当归15g,红藤15g,金银花15g,天花粉15g,赤芍9g,地丁9g,白芷9g,乳香9g,没药9g,皂角刺9g,甘草9g,陈皮6g。病灶局部肿胀痛剧,高热恶寒,舌红苔黄厚,脉弦数有力,减白芷、陈皮,重用金银花,加蒲公英、连翘、生地黄;见患部隐隐作痛,皮色不变或略红、微肿,溃后脓液稀薄,一般无寒热症状,去红藤、地丁,加白芥子、鹿角胶。水煎服。功效:补益气血,消肿止痛。主治:化脓性骨髓炎。
(三)中西医结合
【思路】 在治疗上,中医立足于宏观辨证、整体治疗,但病因性治疗的特异性、针对性不强;西医重在局部治疗,控制病因,但在整体调理、改善体质及病理环境上有欠缺,因而单纯中医、西医治疗效果均不佳,治愈率较低。中西医结合治疗的目的在于取中西医之所长,而避其所短,两者相互为用,选用各具有优势的药物结合使用,最大限度地减少药物的不良反应。
【处方】
1.处方一 内服骨炎汤Ⅰ号,起到托毒化腐,消肿排脓的作用,待患者体质有所恢复后施以病灶清除术,彻底摘除死骨,切除局部瘢痕及炎性肉芽组织。术后内服骨炎汤Ⅱ号,起到拔毒消肿,化腐生肌的作用。
骨炎汤Ⅰ号组成:当归、川芎、乳香、没药、蒲公英、地丁各15g,黄芪20g,红花10g,白矾12g。
骨炎汤Ⅱ号组成:在骨炎汤Ⅰ号中减去川芎、红花、乳香、没药,加肉桂、赤芍、续断、骨碎补、芡实各15g。
2.处方二 采用病灶清除术,术前给予清热解毒,活血化瘀中药,每日1剂,分2次煎服,连服10天;术后予以青霉素及阿米卡星静脉滴注,或根据细菌培养药敏试验的结果使用敏感抗生素10天。
中药方组成:生地黄5g,川芎4g,赤芍4g,甘草4g,金银花15g,当归5g,青天葵5g,野菊花5g,蒲公英5g,黄芪15g,紫花地丁5g。
(四)注意事项
1.抗菌药物是治疗急性化脓性骨髓炎的主要药物,应熟悉抗菌药物的适应证、抗菌活性、药代动力学特性、不良反应、药源和经济性,正确选择抗菌药物。
2.在使用抗菌药物前,应尽一切努力分离出病原体并进行药敏试验。临床诊断、细菌学鉴定和药敏试验是选择抗菌药物的重要依据。
3.近来使用抗生素珠链等置于无效腔内,可在较长时间内持续释放有效的药物。
4.药物治疗并非唯一治疗方法,大多数情况下需要在手术治疗的同时再结合药物治疗。
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