硬化性骨髓炎是骨组织的一种低毒性感染。由于骨组织感染后有强烈的成骨反应,引起骨质硬化,病程长,易复发,故又名慢性硬化性骨髓炎。本病多发生在长管状骨骨干皮质,好发于股骨和胫骨,多见于抵抗力较强的男性青壮年患者。
中医属附骨疽范畴。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 患者常用急性感染史或外伤史。
2.症状 起病时因渗液少,故局部红、肿、热均不明显。之后肢体渐肿大,有持续性隐痛。久走或久站疲劳后疼痛加剧,夜间尤甚。有轻度压痛,少有发热等全身症状。
3.体征 局部常有疼痛及皮肤温度高,很少有红肿,更罕见有穿破的;局部有时无症状,或有肿痛等炎性反应,压痛和胀痛以夜间为剧。
4.检查 该病的辅助检查主要是进行X线检查。
X线检查:骨干呈增生及硬化现象,骨皮质增厚,密度增加,髓腔变窄或消失,病变与正常骨无明显界限,长管状骨骨干呈梭形增宽,外缘光滑或略不规则,无骨膜被掀起现象,一般无死骨形成,在骨质硬化区或有轻微的骨质破坏,有时可见一小透亮区。另外,病变周围软组织也一般无肿胀阴影。
【治疗原则】
1.一般治疗 发作期疼痛剧烈者,应局部制动,限制患肢活动。用石膏托固定和抬高患肢,以改善血液循环,缓解疼痛。此外应加强营养以改善全身情况促进恢复。
2.药物治疗 由于本病的致病菌目前暂未确定,目前清除病灶及其坏死组织,刮除慢性骨膜组织和脓液,同时使闭塞的髓腔再通及充分引流基础上减低骨内压,改善骨的血运和骨组织的氧代谢,增加免疫力是治疗本病的主要方法和目的。尽管针对本病的药物研究较多,但目前临床上缺乏公认的药物来控制其病变过程,由于骨干局部血运极差,加之髓腔闭塞和狭窄,抗生素极难达到局部病灶,故而全身用药只能暂时缓解症状,病灶复发,病程迁延可能性大。
【治疗方案】
1.推荐方案 克林霉素胶囊,0.15
0.3g/次,口服,3
4次/d;头孢唑啉,0.5
1g/次,重症4g/次,静脉滴注,3
4次/d。
2.可选方案 阿莫西林克拉维酸钾,口服,375
750mg/次, 3
4次/d。
3.局部用药 聚甲基丙烯酸串珠:在彻底清除死骨后,可将浸润庆大霉素的PMMA串珠置入感染部位。
(二)中医
【病因病机】 硬化性骨髓炎属中医学附骨疽范畴。中医学认为,本病发生与肾虚有密切关系。肾精亏虚,精血耗损,髓海空虚,髓不能养骨,髓弱则病邪易入。在肾虚基础上感受风寒湿热病邪,郁于筋骨,阻滞经络,血流滞涩,气血瘀滞所致发病。
【辨证论治】
1.气滞血瘀证
(1)主症:患者局部红肿,剧烈钻凿样疼痛,彻夜不眠,肢体畏动,体温升高,全身不适,或疮口肉芽暗紫不泽,或水肿、糜烂。舌紫黯,苔黄厚,脉涩或数而无力。
(2)治法:活血化瘀,清热解毒,兼补气血。
(3)处方:杨文水自拟方,每日1剂,分2次煎服。组成:当归15g,丹参20g,生乳香10g,生没药10g,透骨草10g,金银花12g,黄芪15g,玄参10g,生地黄、熟地黄各12g,天花粉10g,甘草6g,三七粉(冲服)3g。
2.阳虚血瘀证
(1)主症:患者病骨坚硬如石,或有窦道形成,皮肤枯槁,甲错;或局部变形,凹凸不平,肌肉萎缩,紧贴于骨;局部压痛,使其疼痛更甚,亦可隐隐作痛,形寒肢冷,全身不适或脉细。
(2)治法:温阳散寒,通瘀散结。
(3)处方:阳和汤加减,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄24g,鹿角胶10g,炮姜3g,麻黄3g,炒白芥子10g,桂枝10g,丹参30g,王不留行10g,穿山甲10g,蜈蚣1条,三七粉(冲服)3g。
3.肾虚血瘀证
(1)主症:患者局部漫肿,微热钝痛,夜间疼痛加重;或有窦道形成,长期流脓不愈,甚至有潮热盗汗、遗精、腰膝酸软、头昏乏力、两尺脉细涩无力。
(2)治法:益肾填精,活血通瘀。
(3)处方:益肾逐瘀汤,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄24g,山茱萸12g,山药12g,茯苓9g,牡丹皮9g,泽泻9g,菟丝子12g,鹿角胶12g,川牛膝9g,鸡血藤9g,刘寄奴12g,皂角刺10g,穿山甲10g,甘草6g。
4.脾虚瘀阻证
(1)主症:患者局部漫肿,不红,微热,钝痛,皮肤甲错,肌肉消瘦,骨坚如石,活动艰难,面色萎黄,乏力气短,饮食无味,大便溏稀,患部皮色暗紫,或有窦道形成,长期流脓,疮口难愈。舌淡而嫩,脉虚而无力。
(2)治法:健脾益气,补血填精,活血通瘀。
(3)处方:健脾通瘀汤,每日1剂,分2次煎服。组成:党参或人参15g,当归尾12g,陈皮12g,茯苓10g,山药10g,白术10g,熟地黄24g,丹参15g,蜈蚣1条,三七粉(冲服)8g,甘草6g。
【中成药处方】
1.阳和解凝膏,外用加温软化,贴于患处。组成:鲜牛蒡草、鲜透骨草、生川乌、桂枝、大黄、生草乌、地龙、赤芍、白薇、川芎、防风、五灵脂、香橼、肉桂、没药、麝香、当归、生附子、僵蚕、白芷、白及、续断。功效:温阳化湿,消肿散结。主治:脾肾阳虚,痰瘀互结所致阴疽未溃、寒湿痹阻。
2.六味地黄丸,水蜜丸,6g/次,小蜜丸9g/次,大蜜丸1丸/次,2次/d。组成:熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。功效:滋阴补肾。主治:肾阴亏虚,头晕耳鸣,腰膝酸软,骨蒸潮热,盗汗遗精,消渴。
临床经验
杨毓华通化散:熟地黄30g,黄芪20g,续断15g,菟丝子18g,山茱萸15g,党参15g,茯苓15g,白术12g,山药15g,穿山甲10g,王不留行10g,丹参20g,皂角刺10g,鳖甲20g,阿胶15g,千金子10g,五倍子10g,蜈蚣1条,冰片少许,麝香少许。共研细末,装胶囊备用,3次/d,2粒/次,黄酒进服。外用骨疽散:松香、杏仁、轻粉、天南星、天花粉、大黄、茄根、川乌、乳香、没药、阿魏、木鳖子、巴豆、白蔹、雄黄各等份,水银、樟脑、麝香各少许。共研细末,每30g生药,加醋150g,浸泡3小时,每日早晚先热敷患部,再用浸药棉垫热敷。
(三)中西医结合
【思路】 中西医结合治疗是治愈该病的重要方法。根据其病理过程,西药可以有效控制其检测出的原发致病菌,对症治疗;中医则可以发挥自己调节全身功能,改善局部病灶,内外兼治的特点,改善临床症状,提高机体免疫力。必要时,手术配合药物治疗是改善本病症状的有效途径。
【处方】
1.处方一 骨干全长开窗减压术,术后予化瘀散。
化瘀散组成:熟地黄40g,黄芪30g,山茱萸20g,党参20g,茯苓20g,山药20g,川续断20g,菟丝子20g,穿山甲15g,王不留行15g,丹参25g,皂角刺15g,鳖甲25g,阿胶20g,千金子15g,五倍子15g,蜈蚣1条,冰片0.2g,麝香0.05g。
2.处方二 益肾逐瘀汤,组成:熟地黄24g,山茱萸12g,山药12g,云茯苓9g,牡丹皮9g,泽泻9g,菟丝子12g,鹿角胶12g,川牛膝9g,鸡血藤9g,刘寄奴12g,皂角刺10g,穿山甲10g,炙甘草6g。
3.处方三 健脾通瘀汤,组成:党参或人参15g,当归尾12g,陈皮12g,茯苓10g,山药10g,白术10g,熟地黄24g,丹参15g,蜈蚣1条,三七粉(冲服)8g,甘草6g。
4.处方四 非甾体抗炎药:主要用于中到重度疼痛的患者。常用阿司匹林肠溶片,口服,300
500mg/次,3次/d;或吲哚美辛片,口服,25mg/次;3次/d;或布洛芬片,口服,200mg/次,1
3次/d。
(四)注意事项
1.应在伤口或窦道处多取标本,做细菌包括厌氧菌的培养及药敏,选择有效的抗生素。
2.中药治疗应在扶正固本基础上温阳益气,滋阴补血,散寒通滞,解毒止痛,用药重在整体辨证,内外结合,局部治疗。
3.本病因病程迁延,正气耗损严重,故在遣方用药中注意滋补气血阴阳,避免一味攻伐。
4.应充分发挥西药抗生素药力强,药效快特点和中药固本祛邪、内外兼修优势,结合用药。
5.由于硬化性骨髓炎生理病理的特殊性,应注意与手术方法相结合进行治疗。
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