化脓性关节炎是关节腔及其组成部分的化脓性感染,是一种对关节危害较严重的一种疾患。致病菌多为金黄色葡萄球菌,其次为乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠埃希菌,以血行播散为主要传染途径。
中医属关节流注、疽病范畴。
(一)西医
1.病史 多有手术感染史、外伤史,以及败血症。
2.症状 起病急,有全身不适,高热恶寒。患部关节红肿热痛、皮温增高,关节动辄痛甚,关节常处于半屈曲状态。
3.体征 初期关节疼痛,伸直时疼痛加重,肿胀、灼热、拒按;酿脓期皮肤发红、灼热,患处不敢活动或负重,呈半屈曲状态;溃破期全身中毒症状明显,局部疼痛剧烈,活动明显受限,甚至出现畸形。
4.检查 该病的辅助检查有血常规、血沉、血培养、关节液检查和X线检查。
(1)血常规:白细胞总数增加,中性粒细胞增加,一般均伴血红蛋白下降。
(2)血沉:增快。
(3)血培养:早期多阳性,后期阳性率降低。
(4)关节液检查:穿刺液做常规检查和细菌培养药物敏感试验。尽可能在使用抗生素前采样。
(5)X线检查:早期见关节肿胀、积液、关节间隙增宽。随后关节间隙变窄,软骨下骨质疏松。晚期关节间隙消失,软骨下骨质增生和硬化,发生纤维强直或骨性强直,可伴脱位。
【治疗原则】
1.一般治疗 对重症和儿童患者注意降温,补液,纠正水和电解质代谢紊乱,提高抵抗力。用夹板、石膏托或皮肤牵引制动,防止关节畸形、脱位,缓解肌肉痉挛,减轻疼痛。若已有关节面破坏,可能发生关节强直时,应将关节固定于功能位。
2.药物治疗 化脓性关节炎是化脓性细菌感染而引起关节内滑膜软骨等组织病变的一种疾病。有效控制关节内感染,防止或改善关节功能受限为最终目的。由于关节内感染很难控制,危害性大,对本病的治疗仍是一个难点。临床多应用广谱抗生素预防感染,同时借助外科手段或关节冲洗或切开排脓,但关节本身如已发生病理损害,其关节功能的丧失多为不可逆。目前,该病的治疗多以缓解临床症状,减少不良反应,改善关节功能为着眼点。
【治疗方案】
1.推荐方案 首选青霉素,粉针剂,80万U/支,静脉滴注, 20万
40万U/(kg·d),2
4次/d;双氯西林钠,口服,0.25
0.5g/次,4
6次/d。
2.可选方案 氨苄西林,粉针剂,0.5g/瓶,静脉滴注,100
150mg/(kg·d),2
4次/d,与氯苯霉素或双氯西林联用。
3.冲洗用药 将按药敏试验和细菌培养确定的抗生素加入0.9%氯化钠注射液通过关节内置管,反复冲洗持续或每1
2日1次,直至关节液变清,细菌培养阴性,症状、体征消失。
(二)中医
【病因病机】
1.邪毒流注 多因疔疮疖肿或痈疽病后,余毒流注关节所致,或暑湿、湿毒侵袭机体,客于营卫,阻于经络,蕴热蓄毒而为病。
2.瘀血流注 跌打损伤,瘀血停滞,或产后恶露未尽,郁而化热,热毒流注关节而发病。
3.先天不足 寒邪乘虚入里,流注关节而发病。
【辨证论治】
1.暑湿交阻证(初期)
(1)主症:多发于夏秋之间或受外伤,关节局部肿胀疼痛,活动受限,伴恶寒发热,头胀、胸闷、呕恶,周身关节疼痛。舌苔白腻,脉滑数。
(2)治法:解毒清暑化湿。
(3)处方:五味消毒饮,每日1剂,分2次煎服。组成:金银花10g,野菊花10g,蒲公英15g,紫花地丁15g,天葵子12g。
2.瘀血化热证(发作期)
(1)主症:患部关节红肿热痛,关节松弛痛胀减轻,伴高热、畏寒、全身不适,食欲减退,小便短赤。舌苔厚黄,脉洪数。
(2)治法:活血散瘀,清热解毒。
(3)处方:活血散瘀汤加减,每日1剂,分2次煎服。组成:当归尾6g,赤芍6g,桃仁6g,酒炒大黄6g,川芎5g,苏木5g,牡丹皮3g,炒枳壳3g,槟榔2g,紫花地丁15g,金银花20g,蒲公英20g,栀子10g。加减:未成脓者,可配合应用外敷药金黄散、玉露膏。已成脓者应用透脓散加减。
3.正气亏虚证(恢复期)
(1)主症:患者关节脓液排出后伤口疼痛,久溃不愈,伴全身乏力,食欲减退,面色苍白。舌淡苔少,脉沉细。
(2)治法:补益气血。
(3)处方:八珍汤,每日1剂,分2次煎服。组成:党参10g,白术10g,茯苓10g,炙甘草5g,川芎6g,当归10g,熟地黄10g,白芍10g,生姜3片,大枣2枚。
4.正虚邪感毒攻证
(1)主症:发病前有疔疮痈疖等病史,关节局部漫肿疼痛,全身伴有壮热、口渴、甚则谵语。舌苔黄,脉洪数。
(2)治法:清热解毒,凉血通络。
(3)处方:黄连解毒汤合犀角地黄汤,每日1剂,分2次煎服。组成:黄连12g,黄芩12g,黄柏12g,栀子12g,水牛角10g,生地黄20g,牡丹皮15g,芍药12g。
【中成药处方】
1.老鹳草软膏,外用,涂敷患处,1次/d。组成:老鹳草。功效:除湿解毒,收敛生肌。主治:湿毒蕴结所致的湿疹、痈、疔、疮、疖及小面积水火烫伤。
2.克伤痛搽剂,外用适量,深擦患处并按摩至局部发热,每日2
3次。组成:当归、川芎、丁香、生姜、樟脑、松节油。功效:活血化瘀,消肿止痛。主治:用于急性组织挫伤,症见皮肤青紫瘀斑、血肿疼痛。
3.肿节风片,口服,每片0.5g,3片/次,3次/d。组成:肿节风。功效:清热解毒,消肿散结。主治:用于肺炎、阑尾炎、蜂窝织炎属热毒壅盛证者。
4.阳和解凝膏:同“硬化性骨髓炎”相关内容。
临床经验
林如高教授经验方:金银花15g,蒲公英15g,连翘12g,重楼10g,黄连6g,栀子10g,当归10g,川芎9g,赤芍9g,丹参12g,清热解毒,活血通络,用于化脓性关节炎早期未成脓者;金银花30g,蒲公英30g,白芷9g,黄连10g,黄柏10g,当归12g,赤芍10g,炮山甲10g,皂角刺10g,生黄芪15g,甘草3g,陈皮5g,清热解毒,托里透脓,用于化脓性关节炎中期已成脓而未溃破者;当归尾9g,赤芍9g,桃仁9g,川芎6g,丹参15g,苏木9g,黄芪15g,党参12g,白术10g,甘草3g,益气化瘀,托里定痛,用于化脓性关节炎后期脓成已溃破者。
(三)中西医结合
【思路】 中西医结合治疗本病有着广阔的前景,应用中药调理机体,可提高机体免疫力。西药抗生素控制急性炎性发作,中药清热解毒,化瘀排脓有利于脓液的排出,局部微循环改善。中药汤剂或西药冲洗液的应用均可有效改善关节内炎性改变。中药的应用对于关节功能的恢复和改善有着重要的价值。
【处方】
1.处方一 关节腔冲洗术治疗,冲洗液为甲硝唑或0.9%生理盐水加庆大霉素24U单位,每隔6小时冲洗,每日夹管1
2次。术后第二天开始服用中药托里消毒散。每日1剂,分2次煎服,10天为1个疗程,服用2个疗程。
托里消毒散组成:人参、白术、白芷、甘草各10g,白芍、金银花各12g,连翘15g。
2.处方二 手术穿刺排脓,静脉滴注青霉素640万U,2周为1个疗程。配合口服中药汤剂桂独丝地汤加减,每日1剂,分2次煎服,2周为1个疗程。
桂独丝地汤组成:肉桂、独活、寄生、丝瓜络、追地风、黄芪、党参、赤芍、金银花、枳壳、蒲公英、藏红花、陈艾叶。
(四)注意事项
1.化脓性关节炎的用药应充分发挥西医抗生素针对性强,疗效确切的优势,同时注重中医的辨证施治,全身调理的特点,两者有机结合。
2.本病抗生素的应用注意以下原则:①抗生素用量宜足,能在关节腔内达到有效血药浓度;②抗生素选择应以药敏试验为准;③抗生素应用要足时。
3.本病病理本质为正气亏虚,不应一味攻伐,应注意调理全身。
4.本病为消耗性疾病,极易引起全身营养不均衡和电解质紊乱,应注意兼顾全身,对症支持治疗。
5.本病药物治疗有一定效果,必要时在外科治疗下用药方能达到治愈目的,应内外兼治,同时进行。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
