服用熟地黄防止滋腻生湿的中药

时间：2023-04-29 理论教育版权反馈

【摘要】：强直性脊柱炎是一种病因不明的常见关节疾病,由骶髂关节向上、髋关节、椎间关节、胸椎关节侵犯性发展性疾病,以侵犯中轴关节及四肢大关节为主,并常波及其他关节及内脏,可造成人体畸形及残疾,是严重危害人类身体健康的疾病。症见肌肉酸痛,关节肿胀、疼痛,屈伸不利,麻木僵硬等及风湿与类风湿关节炎具有上述证候者。

强直性脊柱炎是一种病因不明的常见关节疾病,由骶髂关节向上、髋关节、椎间关节、胸椎关节侵犯性发展性疾病,以侵犯中轴关节及四肢大关节为主,并常波及其他关节及内脏,可造成人体畸形及残疾,是严重危害人类身体健康的疾病。

相当于中医国家标准病名骨痹、肾痹、竹节风、龟背风的范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史主要发病在1530岁的青年男性,40岁以上发病少见,多有家族遗传史。女性患病仅为男性1/10,且病情较轻。

2.症状早期症状往往是腰部僵硬感或僵痛,在夜间翻身、起床,或久坐、久站后症状尤为明显,经过活动后,僵痛感可以好转。除腰骶部关节受累外,疾病可以累及胸椎、颈椎和部分周围大关节,如肩关节、膝关节、髋关节,表现为不同程度的僵硬和疼痛。少数累及足、手小关节,非对称发病。除关节症状外,可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等症状。部分患者因下肢周围神经病变而出现下肢膝以下部位肌肉酸痛和麻木。约1/4患者有眼睛虹膜睫状体炎,出现眼痛,畏光和流泪。更严重的患者伴有心脏主动脉瓣病变和肺纤维化。随着病情的发展,腰椎、胸椎、颈椎病变可逐渐加重,部分患者出现颈椎前屈、胸椎变直、髋关节屈曲畸形,从而严重影响患者的活动能力。

3.体征此病起病较隐匿,进展缓慢。初期可见关节肿胀、积液,皮肤发热,平腰(腰椎前凸减少或消失)及腰椎背伸限,后期可见腰椎前凸反向变后凸,脊柱各方面活动受限;胸廓呼吸活动减少;关节僵硬、畸形,活动度差,眼睛畏光和流泪、视力减退等。

4.检查

(1)X线检查:骶髂关节的变化最早,呈双侧性,可见骨质疏松,软骨下骨质模糊,关节边缘硬化,关节间隙变窄,软骨下骨质呈锯齿状破坏,晚期关节发生骨性强直。脊柱X线片早期可见骨质疏松,小关节模糊,晚期有驼背畸形,小关节融合,关节囊及韧带钙化、骨化,脊椎间有骨桥形成,呈“竹节样”改变。

(2)实验室检查:可有贫血(有时血红蛋白<80g/L),活动期可见血沉加快,ASO滴度不高,类风湿因子多为阴性,HLA-B27阳性。

【治疗原则】

1.一般治疗应用富含蛋白质和维生素的饮食,少食动物脂肪,骨质疏松者加服钙剂和鱼肝油;保持良好的生理姿势,注意做矫形体操;避免过度劳累。

2.药物治疗水杨酸制剂阿司匹林、水杨酸钠;消炎镇痛药物吲哚美辛;丙酸类药物布洛芬;吡唑酮药物保泰松等是临床常用药物,免疫抑制剂环磷酰胺用于非甾体消炎镇痛药物无效者,肾上腺皮质类固醇和垂体促肾上腺皮质激素类药物如泼尼松、地塞米松、倍他米松等应慎用。

【治疗方案】

1.推荐方案阿司匹林,成人35g/d,分4次饭后口服。肝肾功能有障碍者慎用;保泰松,口服,0.10.2g/次,3次/d。不良反应有恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、皮疹等,偶见消化道出血,甚至造成贫血、肾炎、肝炎等。泼尼松使用时可从小剂量开始,每日剂量不超过10mg,分3次口服,不应常规使用,停药时采取逐渐减量的方法,以免出现反跳现象。

2.可选方案甲氨蝶呤,小剂量脉冲治疗,每周1次,第一周2.55mg,以后每周增加2.5mg,至每周1015mg,口服、静脉注射均可。

(二)中医

【病因病机】中医学认为,本病大多由于寒湿外袭,湿热浸淫,跌打损伤,瘀血阻络,气血运行不畅或先天禀赋不足,肾精亏虚,筋骨失养所致。先天禀赋不足,肾精亏虚,筋骨失养是本病的主要病理基础,而寒湿痹阻,湿热浸淫,瘀血阻络,气血运行不畅,则是造成本病发生的基本病理因素。

【辨证论治】

1.风湿痹阻证

(1)主症:腰骶部疼痛,活动不便,天气变化时疼痛加剧,便溏。舌淡红,苔薄白腻,脉弦滑。

(2)治法:祛风除湿通痹。

(3)处方:防风根汤,每日1剂,分2次煎服。组成:防风根15g,白术、当归、姜黄、生黄芪各10g。

2.寒邪痹阻证

(1)主症:腰骶部或背部剧痛,痛处不移,遇寒痛增,得热痛缓,形寒肢冷,小便清长。舌淡苔薄白,脉沉弦。

(2)治法:祛寒通痹。

(3)处方:乌头汤,每日1剂,分2次煎服。组成:麻黄9g,赤芍9g,黄芪9g,制川乌9g(先煎)。

3.肾阳虚衰证

(1)主症:腰背弯曲,疼痛隐隐,行走困难,面色苍白,四肢厥冷,便溏,夜尿多。舌淡,苔薄白,脉沉细无力。

(2)治法:温补肾阳。

(3)处方:右归丸,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄20g,山药10g,山茱萸10g,枸杞子10g,菟丝子10g,杜仲10g,鹿角胶10g,当归10g,附子(先煎)5g,肉桂5g。

4.气血亏虚证

(1)主症:腰背畸形,疼痛隐隐,行走困难,面色少华,少气懒言,失眠多梦,心悸怔忡。舌淡,苔薄白,脉细无力。

(2)治法:补益气血。

(3)处方:十全大补汤,每日1剂,分2次煎服。组成:党参10g,白术12g,茯苓12g,当归10g,川芎6g,熟地黄12g,炙甘草5g,白芍12g,黄芪10g,肉桂0.6g(冲服)。

【中成药处方】

(1)正清风痛宁缓释片,口服,每片60mg,12片/次,2次/ d。组成:青风藤提取物。功效:祛风除湿,活血通络,消肿止痛。主治:风寒湿痹证。症见肌肉酸痛,关节肿胀、疼痛,屈伸不利,麻木僵硬等及风湿与类风湿关节炎具有上述证候者。

(2)雷公藤片,口服,每片10mg,12片/次,23次/d。组成:雷公藤提取物。功效:抗炎及免疫抑制作用。主治:治疗强直性脊柱炎、类风湿关节炎等。

(3)风湿寒痛片,口服,每片0.3g,68片/次,2次/d。组成:青风藤、桂枝、独活、羌活、牛膝、桑寄生、茯苓、附子、秦艽、鹿茸、威灵仙、薏苡仁、党参、黄芪、枸杞子、白术、当归、赤芍、木香、延胡索、黄芩。功效:祛风散寒,除湿活络,滋补肝肾。主治:用于肝肾不足,风寒湿痹,关节肿痛,四肢麻木,腰膝酸痛,筋骨萎软。

(4)少林风湿跌打膏,贴患处。组成:生川乌、生草乌、乌药、白及、白芷、白蔹等。功效:散瘀活血,舒筋止痛,祛风散寒。主治:用于跌打损伤,腰膝酸麻,腹内积聚,风湿痛。

(5)益肾蠲痹丸,每包8g,1包/次,2次/d,口服。组成:熟地黄、当归、淫羊藿、全蝎、蜈蚣、蜂房、骨碎补、地龙、乌梢蛇、延胡索等。功效:温补肾阳,益肾壮督,搜风剔邪,蠲痹通络。主治:用于证见发热,关节疼痛、肿大、红肿热痛、屈伸不利、肌肉疼痛、消瘦或僵硬,畸形的顽痹。

临床经验

(1)王为兰:分型分期治疗强直性脊柱炎。急性发作期多见于青少年,身体素健,突然出现腰骶疼痛,甚则活动受限,生活不自方理,伴心烦口干,大便干结,或发热恶寒等症状,此时以邪实为主,而正虚尚未外露,治宜清热解毒除湿。方用白花蛇舌草15g,半枝莲15g,虎杖15g,金银花15g,连翘10g,土茯苓15g,白鲜皮10g,牡丹皮10g,忍冬藤10g,桂枝6g,川乌5g,甘草6g等随症加减治疗。急性期缓解后,病变转入缓解期,久服清热解毒药后又易伤阳,故在肾虚的体质上,邪气虽解,但余邪内伏,伤及其阴,阴液不足,不能润养骨骼、肌肉,故颈项背微痛,腰酸腿软,阴血不足,不能荣养心脉,故心烦口干、低热,舌红苔薄、脉细教。治宜清热养阴,荣筋强骨。方用白花蛇舌草15g,金银花15g,重楼10g,生地黄、熟地黄各20g,何首乌20g,地骨皮10g,炙龟甲20g,女贞子20g,狗脊10g,续断15g,炙甘草10g。水煎服。若因内有余热痰湿,阳虚不能温煦而腰脊隐痛、时有酸痛、肢冷、恶寒、舌淡苔薄,脉沉弱者,治宜温阳解毒,佐以蠲痹。方用巴戟天15g,补骨脂15g,鹿角胶20g,肉苁蓉20g,淫羊藿10g,沙苑子10g,炒杜仲10g,菟丝子10g,熟地黄20g,白花蛇舌草20g,紫花地丁15g,土茯苓15g,牡丹皮15g,白芥子10g,炙甘草6g,水煎服。

强直性脊柱炎在早期就有疲乏、消瘦,贫血、低热,关节痛等症状,往往未被重视,在受外伤、过度劳累或感染之后易诱发,属隐匿型。①气血两虚,督脉瘀滞:血虚不能营养头面,故面色苍白,唇舌指甲淡白,头晕,心悸怔忡;气虚则气短懒言,精神疲乏,四肢倦怠,喜卧懒动,气血两虚,督脉瘀滞,则腰脊疼痛,骶髂刺痛,晨僵,舌淡红苔薄,脉细弱。治宜补气养血,通调督脉。方用人参6g,黄芪15g,当归10g,白芍10g,白术10g,熟地黄20g,甘草6g,茯苓15g,陈皮10g,肉桂6g,紫河车15g,鹿角胶10g,水煎服。②肝郁肾虚,督脉瘀滞:肝郁失于条达,疏泄失司,以致气滞,肝之经脉布两胁,故胁胀隐痛,肝气郁结,升降失司,故头痛眩晕、胸痛、精神抑郁叹气;肝郁横逆,犯胃克脾,故纳运失常,食欲不振;晨僵,腰髂隐痛,脊柱活动受限为肾虚督滞之象。治宜疏肝解郁,益肾通督,方用柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g,郁金10g,香附10g,生地黄15g,山茱萸10g,白术10g,鹿角霜20g,菟丝子10g,牛膝15g,鸡内金10g,枸杞子10g,水煎服。③脾湿肾虚,督脉瘀滞:脾虚湿困中焦,故脘腹胀满,不思饮食,体倦身重,口不渴,大便溏薄,舌淡,苔薄白腻或厚腻,脉沉缓无力;寒湿注于脾肾,阻滞督脉故腰膝冷痛,晨僵,骶髂隐痛。治宜温脾化湿,暖肾补火,通调督脉。方用附子10g,干姜10g,白术10g,炙甘草6g,草果仁10g,厚朴10g,槟榔10g,茯苓15g,肉桂6g,熟地黄20g,山茱萸10g,炒杜仲10g,生鹿角10g,菟丝子10g。水煎服。④脾肾阳虚,督脉瘀滞:临床上多见面色无华,食欲不振,胃脘满胀,疲倦无力,肢冷怕寒,小便频数,大便糖薄,晨僵,腰膝酸软,骶髂冷痛,脊柱活动受限,苔薄,质淡,脉沉细。治宜温补脾肾,通调督脉。方用炮附子10g,党参10g,干姜10g,炙甘草6g,肉桂6g,熟地黄20g,山茱萸10g,炒白术10g,茯苓15g,鹿角胶10g,泽泻10g,蜈蚣(研末,冲服)1条,水煎服。偏阳虚者加强温补肾阳的药如狗脊、菟丝子、细辛、骨碎补、川乌等。偏阴虚者加强滋补肾阴的药如龟甲胶、枸杞子、熟地黄、白芍等。阴阳两虚者可酌情将上述方药融和调整使用。

(2)尹玉茹:活动期多表现为湿热或湿热毒盛之证候,治以清热解毒,利湿通络,基本方有黄柏、土茯苓、川牛膝、薏苡仁、虎杖、金银花、防己、车前草、赤芍、白芍、水蛭等。有寒者加淫羊藿、乌头;痰瘀者加土鳖虫、王不留行、露蜂房、土贝母;毒盛者加板蓝根、菊花、蒲公英;痛甚加细辛、川椒。缓解期邪去正虚,肾督亏损上升为矛盾的主要方面,此期应调补肾督、强壮筋骨、增强体质为主,对于有邪者兼而祛邪,如有寒者祛寒,有痰者化痰,血瘀者化瘀,以固本扶正为主,处方多选用川牛膝、桑寄生、独活、淫羊藿、当归、桂枝、狗脊、鹿衔草、鸡血藤等。对于有骨性强直、畸形者选加露蜂房、蜈蚣、穿山甲、水蛭、骨碎补等搜风通络壮骨之品。

(3)焦树德:补肾祛寒治尪汤组成:熟地黄1520g,淫羊藿912g,金狗脊3045g,制附子912g,鹿角胶(烊化)10g,续断1220g,骨碎补1520g,羌活、独活各10g,桂枝1220g,赤芍、白芍各12g,知母1215g,土鳖虫69g,防风1012g,麻黄3 9g,干姜69g,牛膝1218g,炙穿山甲69g,制草乌头36g,杜仲15g,白僵蚕9g。若腰痛显著,则加桑寄生30g,杜仲18g,加重续断、狗脊的用量,且随药嚼服2枚炙核桃肉;若项背痛明显加葛根1218g,并加重羌活的用量;若寒盛痛重者可加重制附子、草乌头的用量,七厘散随汤药冲服;若身体拘挛,脊背发僵,则可加片姜黄912g,白僵蚕12g,生薏苡仁3040g,苍耳子69g;若腰脊僵硬如石者,可再加急性子35g。若舌苔厚腻者可减少熟地黄,去鹿角胶,加鹿角霜10g,砂仁35g,苍术69g;若脾虚不运、脘胀纳呆者,可去熟地黄,加陈皮1012g,焦麦芽10 12g,焦神曲1012g,或加千年健1215g。若有低热或药后咽痛口干、便干口渴者,去干姜,减少桂枝、附子用量,加黄柏12 15g(需黄酒浸34小时,捞出来入汤药同煎,取朱丹溪“潜行散”之意),生地黄1520g,地骨皮1012g,秦艽1220g。若骨质受损严重,关节僵化,已成“尻以代踵、脊以代头”之势者,则可加透骨草20g,寻骨风15g,自然铜(醋淬、先煎)69g。对于病程缠绵、久而不愈、痰湿重者,可加白芥子69g以化顽痰、搜风邪,苍耳子69g辛通窜透以引药入骨。髂关节活动受限、两腿屈伸不利者,加伸筋草30g,生薏苡仁30g,泽兰1218g,威灵仙15g。水煎服,每日1剂。功效:补肾祛寒,强督助阳,化湿疏风,养肝荣筋,活瘀通络。主治强直性脊柱炎。

(三)中西医结合

【思路】

1.由于强直性脊柱炎现阶段不能治愈,西医主要提倡早期诊断及治疗,延缓病情发展。药物主要以非甾体抗炎药控制疼痛和炎症反应。

2.中药治疗与西药相比,其不良反应较少,有利于长期应用。对各期尤其是早、中期有肯定的疗效。本病主要以肾虚督脉空虚为本,感受外邪为标,所以治疗当以补肾强督为主,佐以活血脉,壮筋骨,祛风除湿,通筋活络利关节。早期以实证为主,以湿热风寒、瘀血夹杂。晚期则以虚实夹杂,虚证为主,肾虚为本。治疗应以滋补肝肾为本,兼顾清热、活血、祛寒、止痛。

【处方】

1.处方一雷公藤片,口服,1020mg/次,23次/d;阿司匹林,成人35g/d,分4次饭后口服;同时口服三痹汤加减,每日1剂,分2次煎服。