痛风是一组嘌呤代谢紊乱、血尿酸增高所致的综合征,其临床特点为高血尿酸症伴痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形,常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。系由湿浊瘀阻,留滞关节经络,气血不畅所致。
本病相当于中医国家标准病名痹证、历节风范畴。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 多见于中老年男子,可有痛风家族史。常因劳累,暴饮暴食,吃高嘌呤食物,饮酒及外感风寒等诱发。原发性痛风可与遗传因素有关。继发性痛风可发生于肾功能减退,尿酸排泄减少患者;也可发生于白血病、骨髓瘤及恶性肿瘤经化学治疗、放射治疗后核酸分解增多的患者。
2.症状 多以单个趾指关节猝然红肿疼痛,逐渐痛剧如虎咬,昼轻夜甚,反复发作。常伴发热、头痛等症。甚则关节腔可积液。
3.体征 以第一跖趾及
趾关节为多见,继则足踝、跟、手指和其他小关节出现红肿热痛,反复发作后可伴有关节周围及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现块瘰(痛风石),关节强直畸形。
4.检查
(1)血尿酸增高,发作期白细胞总数可增高。必要时B超探测、尿常规、肾功能等检查,以了解痛风后肾病变情况。
(2)X线摄片检查可以显示软组织肿胀,软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损或有痛风石影,后期关节间隙变窄,关节面不规则,关节边缘骨赘形成。
【治疗原则】
1.一般治疗 节制饮食,禁食富含嘌呤和核酸的食物(如动物的肝、肾、脑、鱼子、蟹黄、豆类)、酒类(尤其是啤酒、甜酒),禁服维生素B12、磺胺类药物;多饮水,做冷敷;喝碱性饮料,病重时限制酸性饮料和醋。
2.药物治疗
(1)镇痛消炎类药物:主要用于控制痛风性关节炎的急性发作症状,消除关节局部疼痛,肿胀及炎症,同时兼有退热、改善全身不适的作用。主要有秋水仙碱,每次口服0.5mg,每小时服1次,一般连服4
6mg,至症状控制或出现恶心、呕吐及腹泻等胃肠道不良反应时改用维持量(0.5mg/次,2
3次/d)。吲哚美辛、布洛芬、吡罗昔康、肾上腺皮质激素(泼尼松、地塞米松等)等均可酌情应用。
(2)抑制尿酸合成药物:别嘌醇,开始剂量为0.1g/次,2
3次/d,逐渐增加,2
3周后增至0.3
0.6g/d,分2
3次服用。
(3)促进肾脏排泄尿酸的药物:丙磺舒,口服,0.5g/次,2
3次/d;苯溴马隆和磺吡酮,用于慢性痛风,口服,0.1g/次,4次/d。
【治疗方案】
1.推荐方案 秋水仙碱,首次口服1mg,以后每2
3小时口服0.5mg,直至疼痛缓解;别嘌醇,开始剂量为0.1g/次,2
3次/ d,逐渐增加,2
3周后增至0.3
0.6g/d,分2
3次服用。
2.可选方案 别嘌醇,开始剂量为0.1g/次,2
3次/d,逐渐增加,2
3周后增至0.3
0.6g/d,分2
3次服用;丙磺舒,口服,0.5g/次,2
3次/d。
3.局部用药 应用非甾体消炎镇痛药物局部外用,如双氯芬酸钠外擦剂等局部外用。
(二)中医
【病因病机】 中医学认为,痛风或因湿浊痹阻(湿热诸邪乘虚内窜,闭阻经络,凝聚关节),或因外伤恶血留内(瘀血蕴久化热,瘀热流注关节),或因嗜食肥甘(气化失调,痰浊内生,瘀阻经脉肢节),或因脏器虚衰(人至中年,诸脏渐衰,脾虚运化失常,升清降浊无权,肾亏分清别浊失司)而病。临床上正虚邪实兼杂合而为病,以正气不足,肝肾亏虚为本,气滞血瘀为标,风湿寒热之邪为诱因。
【辨证论治】
1.湿热蕴结证
(1)主症:足部小关节猝然红肿热痛,拒按,触之局部灼热,得凉则舒,伴发热,口渴,心烦不安,溲黄。舌红,苔黄腻,脉滑数。
(2)治法:清热利湿,祛风通络。
(3)处方:宣痹汤,每日1剂,分2次煎服。组成:法半夏9g,晚蚕沙9g,赤小豆9g,防己15g,杏仁15g,滑石15g,连翘9g,栀子9g,薏苡仁15g,牛膝12g,地龙6g,萆薢9g,白花蛇舌草6g。
2.瘀热阻滞证
(1)主症:关节刺痛,红肿变形,屈伸不利,肤色紫暗,按之稍硬,病灶周围或有硬节。舌质紫暗或有瘀斑,苔薄黄,脉细涩或沉弦。
(2)治法:活血化瘀,祛热通痹。
(3)处方:化瘀通痹汤加减,每日1剂,分2次煎服。组成:白芍10g,木瓜10g,威灵仙15g,鸡血藤15g,甘草10g,葛根10g,姜黄10g,当归15g,川芎15g,牛膝12g,杜仲12g,黄柏9g,生地黄12g,萆薢9g,败酱草15g,薏苡仁10g。
3.痰浊阻滞证
(1)主症:关节酸麻疼痛,周围漫肿,或见块瘰硬结,肤色不红。伴有面浮,目眩,胸脘痞闷,足肿。舌胖质黯,苔白腻,脉缓或弦滑。
(2)治法:祛瘀通络,化痰泄浊。
(3)处方:桃红饮,每日1剂,分2次煎服。组成:桃仁12g,红花9g,川芎12g,当归尾15g,威灵仙9g,穿山甲10g,地龙6g,白芥子9g,全蝎6g,甘草3g,胆南星6g。
4.肝肾阴虚证
(1)主症:病久屡发,关节痛如被杖,局部关节变形,昼轻夜重,肌肤麻木不仁,步履维艰,筋脉拘紧,屈伸不利。伴头晕耳鸣,颧红口干。舌红少苔,脉弦细或细数。
(2)治法:滋补肝肾,通经活络。
(3)处方:补肾壮阳汤,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄15g,生地黄3g,白芥子3g,炮姜6g,杜仲12g,狗脊12g,肉桂6g,菟丝子10g,牛膝9g,续断9g,丝瓜络6g。
【中成药处方】
1.痛风灵,口服,25
50ml/次,早、晚各1次。外用,每日数次,涂搽患处。组成:香樟根、透骨香、三角风等。功效:祛风除湿,活血通络,消肿止痛。主治:用于湿热阻络所致的关节红肿、热痛、肿胀、僵硬、屈伸不利、血尿酸增高等症,多用于痛风、类风湿关节炎、风湿性关节炎等。
2.痛风定胶囊,口服,每粒0.4g,4粒/次,3次/d。组成:黄柏、秦艽、赤芍、车前子等。功效:清热祛风除湿,活血通络止痛。主治:用于痛风病属湿热证者,症见关节红肿热痛、伴有发热,汗出不解、口渴喜饮、心烦不安、小便黄、舌质红、苔黄腻、脉滑数等。
3.正清风痛宁缓释片,口服,每片60mg,1
2片/次,2次/d。组成:青风藤提取物。功效:祛风除湿,活血通络,消肿止痛。主治:风寒湿痹证。症见肌肉酸痛,关节肿胀、疼痛,屈伸不利,麻木僵硬等及风湿与类风湿关节炎具有上述证候者。
4.红药贴膏,外用,洗净患处,贴敷,1
2天更换1次。组成:三七、白芷、土鳖虫、川芎、当归、红花、冰片、樟脑、水杨酸甲酯、薄荷脑、颠茄流浸膏、硫酸软骨素、盐酸苯海拉明。功效:祛瘀生新,活血止痛。主治:跌打损伤,筋骨疼痛。
临床经验
(1)朱良春:应用泄化浊瘀大法,重用土茯苓、萆薢的方法治疗痛风性关节炎。痛风诊断一经明确,便应恪守泄化浊瘀大法治疗。土茯苓一般每日用30
120g,萆薢每日用15
45g。两药皆有除湿解毒、利关节之功,用之一以降泄浊毒,一以通利关节,甚为合拍,不但能降低血尿酸水平,又可解除骨节肿痛。在此基础上,审证权变,加减用药,多可浊瘀泄化,血尿酸持续下降的佳效,进而使内在脏腑代谢功能恢复。临床常用土茯苓、萆薢、生薏苡仁、泽兰、泽泻、当归、桃仁、红花等药为基础方,取降泄浊毒与化瘀活血药物为主进行配伍,解除瘀结,推陈致新,增强疗效。方中常参入祛风通络之品,如豨莶草、徐长卿、威灵仙、老鹤草、鸡血藤、乌梢蛇、地龙等,盖风药可胜湿浊,通络能利瘀化,况且痛风每有骨节痹痛。其加减为湿浊重者加苍术、蚕沙、车前子;血瘀甚者加赤芍、土鳖虫、丹参;湿浊蕴热者,配以三妙丸、防己、秦艽;痹甚痛剧者,配以全蝎、蜈蚣、延胡索、六轴子。若间夹凝痰,见关节漫肿,结节质软,则加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰之品。若痰瘀交阻,深入骨骱,见关节僵肿畸形,结节质硬,则加炮山甲、蜣螂虫、僵蚕、蜂房破结开瘀,消痰软坚,或辅以骨碎补、熟地黄、补骨脂、肉苁蓉等补肾健骨、填精益髓。若痛风急性发作,增大土茯苓、萆薢剂量,并加入大队虫蚁搜剔、蠲痹定痛之品,然后根据证候的寒热,另选配寒水石、生地黄、知母、虎杖、忍冬藤、水生角、葎草等以清热通络,或选配制川乌、草乌、制附子、川桂枝、细辛、淫羊藿、熟地黄等以温经散寒,可收较强的消炎止痛,控制发作之效用。
(2)诸方受:对本病的治疗立足于清热解毒、化瘀利湿,通过内服外敷,使治疗及时有效。用药常选金银花、紫花地丁、山栀子、粉牡丹皮、雷公藤、制天南星、防风、乳香、薏苡仁、牛膝、白茯苓、甘草,在清热解毒之中融凉血化瘀、利湿消肿、祛风止痛于一体,配合外敷,热毒之邪通过内消得以消解,外敷使之表散。用药同时,忌服动物内脏及海鲜之品,平素清淡饮食。
(3)焦树德:补肾清热治尫汤组成:生地黄20g,骨碎补15g,桑寄生20g,桑枝20g,地骨皮10g,知母12g,白芍15g,威灵仙15g,忍冬藤30g,羌活9g,独活9g,络石藤20g,桂枝9g,红花9g,穿山甲9g,制乳香6g,没药6g,萆薢10g,黄柏12g,苍术10g,牛膝20g。水煎服,每日1剂,分2次温服。功效:补肾活血,清热利湿,通络止痛。主治:痛风性关节炎。
(三)中西医结合
【思路】
1.由于痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱引起,故药物研究在于通过改善尿酸代谢而阻断其病理过程。目前的治疗主要着眼于迅速控制关节的急性炎症,预防急性痛风性关节炎复发,预防或治疗尿酸盐结晶在关节、肾脏或软组织沉积所引起的严重合并症。
2.中医药辨证治疗痛风性关节炎能有效缓解症状,中药具有较好的降低血尿酸浓度,溶解痛风石的作用,对痛风性关节炎有独特的治疗作用。西药目前以镇痛消炎类药、抑制尿酸合成药、促进肾脏排泄尿酸的药物为主。
3.中西医结合治疗主要应发挥中西医的各自特点,针对嘌呤代谢紊乱、血尿酸增高沉积在组织内尤其是关节及肾脏中的病理变化,改善代谢,降低血尿酸浓度。寻找中西医结合治疗痛风性关节炎的最佳用药方案。
【处方】
1.处方一 正清风痛宁缓释片,口服,60mg/次,2
3次/d;秋水仙碱,首次口服1mg,以后每2
3小时口服0.5mg,直至疼痛缓解;口服痛风汤,每日1剂,水煎取汁200ml,早晚分服。
痛风汤组成:土茯苓30g,山慈菇10g,益智仁10g,秦皮15g,槐角10g。
2.处方二 痛风灵,口服,25
50ml/次,早、晚各1次。外用,每日数次,涂搽患处;秋水仙碱,首次口服1mg,以后每2
3小时口服0.5mg,直至疼痛缓解;补肾清热治尫汤,每日1剂,分2次温服。
补肾清热治尫汤组成:生地黄20g,骨碎补15g,桑寄生20g,桑枝20g,地骨皮10g,知母12g,白芍15g,威灵仙15g,忍冬藤30g,羌活9g,独活9g,络石藤20g,桂枝9g,红花9g,穿山甲9g,制乳香6g,没药6g,萆薢10g,黄柏12g,苍术10g,牛膝20g。
3.处方三 痛风定胶囊,口服,4粒/次,3次/d;别嘌醇,开始剂量为0.1g/次,2
3次/d,逐渐增加,2
3周后增至0.3
0.6g/ d,分2
3次服用;口服痛风验方,白酒浸泡,早晚分服。
痛风验方组成:三角风6g,八角枫6g,九节风6g,鸡血藤6g,通草6g,醉马草6g,花椒根6g。关节冷痛者,加桂枝、附子、干姜、细辛;皮色暗淡,舌下有瘀斑、瘀点加乌梢蛇、全蝎、蜈蚣。
(四)注意事项
1.对于存在发生胃肠道不良反应危险患者的用药,即便给予小剂量的非甾体抗炎药也应该给予胃黏膜保护药。预防性用药可予法莫替丁,口服,20mg/次,2次/d或奥美拉唑,口服,20mg/次,2次/d。
2.对合并有泌尿系结石和肾功能不全者,丙磺舒不能使用,可用黄嘌呤氧化酶的抑制药,如羟吡唑嘧啶。
3.对老年人采用小剂量的疗法。秋水仙碱,口服,0.5mg/次, 3次/d,能有效地控制关节肿痛,减轻胃肠道的腹痛、腹泻、恶心、呕吐等反应,并避免大剂量使用时导致白细胞减少、再生障碍性贫血、肝、肾损害等不良反应。
4.对于别嘌醇过敏者可采取脱敏疗法,取2片100mg别嘌醇研碎,配制成2g/L的混悬液,取10ml混悬液稀释至100ml脱敏起始剂量为50μg/d,每3日增加剂量1次。高敏患者初始剂量为10μg/d或25μg/d或更长的时间增加一次剂量。密切观察临床症状,一旦出现发热、皮肤出疹、瘙痒等应及时停药,待症状完全消失后,以上次能耐受剂量的半量开始给药,5
10天或更长时间增加一次剂量。
5.血尿酸明显升高及大的痛风结节肿者,可用别嘌醇片和丙磺舒片联合应用,以减少渐进性痛风并发症。
6.痛风性关节炎的药物治疗重在辨证治疗,内外结合,局部治疗为主。
7.应该充分发挥西药的缓解临床症状迅速,中药药效持久的特点,两者有机结合。
8.药物治疗并非痛风性关节炎的唯一治疗方法,在应用药物治疗的同时,应与饮食控制等其他方法相结合同时进行。
9.需坚持节制饮食,避免精神刺激、受凉、劳累。
10.急性期卧床休息,多饮水,局部冷敷,24小时后可热敷。
11.为防复发,可长期小剂量服用秋水仙碱或同时用丙磺舒。
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