骨质疏松症是较常见的代谢性骨病,是指由于各种原因导致的骨量减少,骨组织结构退化,从而引起骨痛、畸形及骨折的临床综合征。
本病相当于中医国家标准病名骨痿。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 本病有遗传倾向,在糖皮质激素等药物服药史,糖尿病史,绝经后女性患者多见。
2.症状 周身骨痛,以脊椎、骨盆区及骨折处为主,呈持续性痛,且与骨质疏松程度相平行,登楼或体位改变时尤甚。骨折,以腕骨、脊柱、股骨上端多见。
3.体征 脊椎压缩性骨折,致身长缩短;久病下肢肌肉萎缩;胸廓畸形,肺活量减少,可影响心肺功能。
4.检查
(1)实验室检查:血钙、血磷、血碱性磷酸酶(AKP)及尿磷皆正常,血浆骨钙素升高,尿钙可偏高,尿羟脯氨酸可能升高。如伴有软骨病时,血、尿生化指标可能有相应改变。
(2)影像学检查:骨密度测定,双能X线吸收法(DXA)是诊断骨质疏松症的金标准;X线呈现骨质疏松时,骨矿物质的减少已在30%
50%。
【治疗原则】
1.一般治疗 均衡膳食,戒烟限酒,保持适度体重,适当户外活动,增加日照,采取防止跌倒的各种措施。
2.药物治疗 可分为骨吸收抑制药和骨形成促进药。
(1)骨吸收抑制药:包括雌激素、二磷酸盐类、降钙素等。
(2)骨形成促进药:钙剂、氟制剂、维生素K等。
【治疗方案】
1.推荐方案 阿伦磷酸钠片,口服,70mg/次,1次/周或10mg/次,1次/d。鲑鱼降钙素50IU/次,肌内注射,1次/d或隔日1次。鳗鱼降钙素,肌内注射,20IU/次,1次/d或隔日1次。长期应用可改为每周2次。
2.可选方案 维生素K2,口服,15mg/次,3次/d。葡萄糖酸钙,口服,0.5
2g/次,3次/d;或碳酸钙,口服,0.5
2g/次,3次/ d;或乳酸钙,口服,1
2g/次,3次/d。
(二)中医
【病因病机】 中医学认为,骨痿主要是脾肾亏虚所致,以肾虚为主,脾虚为辅,痰瘀脉阻是促进因素。肾虚则骨不充,故骨骼疼痛酸楚。
【辨证论治】
1.脾气虚弱证
(1)主症:腰脊疼痛,活动不利,四肢疲惫,身渐佝偻,胸闷气短,纳呆。舌淡,苔薄白,脉虚弱无力。
(2)治法:健脾益气。
(3)处方:参苓白术散,每日1剂,分2次煎服。组成:党参9g,茯苓9g,白术9g,炙甘草3g,炒白扁豆12g,山药12g,薏苡仁12g,莲肉9g,陈皮6g,砂仁3g,桔梗3g,大枣5枚。
2.肾阴不足证
(1)主症:腰背酸痛,腿膝无力,神疲倦怠,眩晕健忘,咽干唇燥,盗汗,颧红,五心烦热。舌红少苔,脉细数。
(2)治法:滋补肝肾。
(3)处方:六味地黄汤,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄24g,山茱萸12g,山药12g,泽泻9g,牡丹皮9g,茯苓9g。
【中成药处方】
1.仙灵骨葆胶囊,口服,每粒0.5g,3粒/次,2次/d。组成:淫羊藿、续断、补骨脂、地黄、丹参、知母。功效:滋补肝肾,接骨续筋。主治:骨质疏松和骨质疏松症,骨折、骨关节炎、骨无菌性坏死等。
2.强骨胶囊,口服,每粒0.25g,1粒/次,3次/d。组成:骨碎补总黄酮。功效:补肾、壮骨、强筋、止痛。主治:用于原发性骨质疏松症,骨量减少患者的肾阳虚证候。
3.青娥丸,口服,水蜜丸6
9g/次,大蜜丸1丸/次,2
3次/ d。组成:杜仲(盐炒)480g,补骨脂(盐炒)240g,核桃仁(炒)150g,大蒜120g。功效:补肾强腰。主治:用于肾虚腰痛,起坐不利,膝软乏力。
4.骨疏康胶囊,口服,每粒3.2g,4粒/次,2次/d。组成:淫羊藿、熟地黄、骨碎补、黄芪、丹参、木耳、黄瓜子。功效:补肾益气,活血壮骨。主治:肾虚兼气血不足所致的原发性骨质疏松症,症见腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难、神疲、目眩、舌质偏红或淡,脉平或濡细。
5.骨松宝颗粒,口服,每袋0.5g,1袋/次,2次/d。组成:淫羊藿650g,续断50g,赤芍50g,川芎50g,知母50g,莪术50g,三棱50g,地黄40g,牡蛎(煅)10g。功效:补肾活血,强筋壮骨。主治:用于骨痿(骨质疏松)引起的骨折、骨痛、骨关节炎及预防更年期骨质疏松。
临床经验
(1)仇湘中教授经验:强骨冲剂。组成:补骨脂、生黄芪、鸡血藤等12味。口服,10g/次,3次/d。补肾健脾,活血通络。主治原发性骨质疏松症。
(2)胡平安教授经验:补肾活血汤。组成:熟地黄、山药、当归、山茱萸、枸杞子、女贞子、菟丝子、狗脊、续断、桃仁、红花、土鳖虫、陈皮。偏肾阳虚者去枸杞子、女贞子,加鹿角胶、肉桂;偏肾阴虚者去菟丝子,加生龟甲;牵及下肚疼痛者加牛膝、独活。每日1剂,分2次煎服。药渣装入2个沙袋内,再煎煮15
20分钟,冷热适度后分别放于腰部两侧,接通电离子治疗机,调节电流以患者能耐受为度,每日1次,每次30分钟,10天为1个疗程。补肾活血,通络止痛。主治骨质疏松症。
(三)中西医结合
【思路】
1.中医治疗目前主要采用补益肝肾、健脾益胃、补气养血、行气活血的中药或中成药,其优势在能明显改善临床症状和体征,治疗上着眼于整体性、全局性,不但能明显改善疼痛等主要症状,而且对畏寒怕冷、腰膝酸软等全身症状也能得到良好的改善,同时无明显的不良反应,患者依从性好。西药治疗主要分为三类:第一类为骨吸收抑制药,包括雌激素、降钙素和异丙氧黄酮;第二类为促进骨形成药,包括氟化物、生长激素等;第三类为矿化作用物,包括钙剂和维生素D等。西药对本病的主要临床症状疼痛的缓解和骨密度的改善均能起到较为肯定的作用,但其治疗过程中的不良反应如“长期使用雌激素容易导致女性乳腺癌、子宫内膜癌”等亦是尚待解决的问题。
2.中西医结合用药,目的在于提高临床疗效的同时减少药物的不良反应;寻找一种优于单纯应用西药或中药的代替方法。因为骨质疏松症患者的最大并发症是骨折,与之直接相关的骨密度的改善成为中西医结合治疗的首要任务,同时如何改善临床症状,提高患者的生活质量也成为目前治疗的重点。
【处方】
1.处方一 仙灵骨葆胶囊,口服,每粒0.5g,3粒/次,2次/ d;阿伦磷酸钠片,口服,70mg/次,1次/周;补肾益精汤,每日1剂,分2次煎服。
补肾益精汤组成:女贞子、菟丝子、枸杞子、山药、补骨脂、黄芪、茯苓、牛膝。
2.处方二 补肾活血汤,每日1剂,分2次煎服;骨松宝颗粒,口服,0.5g/次,2次/d;鳗鱼降钙素,肌内注射,20IU/次,1次/ d或隔日一次,长期应用可改为每周2次。
补肾活血汤组成:淫羊藿15g,丹参20g,杜仲15g,狗脊20g,补骨脂15g,白术15g,茯苓20g,黄芪30g,当归15g,陈皮10g,乳香10g,没药10g,延胡索15g,炙甘草6g。
3.处方三 骨疏康胶囊,口服,4粒/次,2次/d;维生素K2,口服,15mg/次,3次/d;碳酸钙,口服,0.5
2g/次,3次/d。
(四)注意事项
1.骨质疏松症是一种慢性骨病,其治疗必然要经历一个较为漫长的过程,应与患者充分沟通,帮助其树立信心。
2.胃肠道反应是本病治疗中极易出现的并发症,西药的不良反应更明显,应注意预防性用药。
3.本病中医治疗重在辨证施治,要根据不同时期证型改变调整处方,避免依病用药。
4.本病治疗用药时,在治疗1个疗程后应适当停药数天或改变剂型,防止药物的不良反应。
5.药物治疗并非骨质疏松症的唯一方法,在应用药物同时应相应增加营养,进行适当功能锻炼。
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