哮喘病人发作时该怎么处理

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

【病因与发病机制】

1．病因　哮喘的病因还不十分清楚，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。环境因素中主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物，如普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。

2．发病机制　哮喘的发病机制不完全清楚，可概括为免疫－炎症反应、神经机制和气道高反应性及其相互作用。

【临床表现】

1．症状　为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

2．体征　发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常。

【辅助检查】

1．痰液检查　涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。

2．呼吸功能检查

（1）通气功能检测：在哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变，呼气流速指标均显著下降，1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒率［1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1／FVC%）］以及最高呼气流量（PEF）均减少。肺容量指标可见用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。

（2）支气管激发试验（bronchial provocation test，BPT）用以测定气道反应性。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。运动亦可诱发气道痉挛，使通气功能下降。一般适用于通气功能在正常预计值的70%以上的患者。如FEV1下降≥20%，可诊断为激发试验阳性。

（3）支气管舒张试验（bronchial dilation test，BDT）用以测定气道可逆性。有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得到改善，肺功能指标好转。常用吸入型的支气管舒张药如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。舒张试验阳性诊断标准：①FEV1，较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上；②PEF较治疗前增加每分钟60L或增加≥20%。

（4）呼气峰流速（PEF）及其变异率测定：PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。此外，由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，常于夜间或凌晨发作或加重，使其通气功能下降。若24小时内PEF或昼夜PEF波动率≥20%，也符合气道可逆性改变的特点。

3．动脉血气分析　哮喘发作时由于气道阻塞且通气分布不均，通气／血流比值失衡，可致肺泡气－动脉血氧分压差（PA－aDO2）增大；严重发作时可有缺氧，PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。若重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

4．胸部X线检查　早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

5．特异性变应原的检测　哮喘患者大多数伴有过敏体质，对众多的变应原和刺激物敏感。测定变应性指标结合病史有助于对患者的病因诊断和脱离致敏因素的接触。

【治疗原则】

目前尚无特效的治疗方法，但长期规范化治疗可使哮喘症状能得到控制，减少复发乃至不发作。

1．脱离变应原。

2．药物治疗

（1）缓解哮喘发作：此类药物主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。

①β2肾上腺素受体激动药（简称β2激动药）：β2激动药是控制哮喘急性发作的首选药物。常用的短效β受体激动药有沙丁胺醇、特布他林和非诺特罗，作用时间为4～6小时。长效β2受体激动药有福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗，作用时间为10～12小时。

②抗胆碱药：吸入抗胆碱药如异丙托溴胺，为胆碱能受体（M受体）拮抗药，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。与β2受体激动药联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。

③茶碱类：是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释茶碱，后者且因其昼夜血药浓度平稳，不良反应较少，且可维持较好的治疗浓度，平喘作用可维持12～24小时，可用于控制夜间哮喘。最好在用药中监测血浆氨茶碱浓度，其安全有效浓度为6～15μg／ml。

（2）控制或预防哮喘发作：此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称消炎药。由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。可分为吸入、口服和静脉用药。

①吸入治疗是目前推荐长期消炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等，后两者生物活性更强，作用更持久。吸入治疗药物全身性不良反应少，少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。

②口服剂：有泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）。

③静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4～6小时起作用，常用量为每日100～400mg，或甲泼尼龙（甲基强的松龙，每日80～160mg）起效时间更短（2～4小时）。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般为每日10～30mg。

④LT调节剂：通过调节LT的生物活性而发挥消炎作用，同时具有舒张支气管平滑肌的作用，可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择。常用半胱氨酰LT受体拮抗药，如孟鲁司特10mg。

3．免疫疗法：分为特异性和非特异性两种。采用特异性变应原（如螨、花粉、猫毛等）做定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱（减）敏。除常规的脱敏疗法外，季节前免疫法对于一些季节性发作的哮喘患者（多为花粉致敏），可在发病季节前3～4个月开始治疗。非特异性疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，有一定辅助的疗效。

【护理】

1．评估

（1）病史

①患病及治疗经过：询问病人发病时的症状，如喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽的程度、持续时间、诱发和缓解因素。了解既往和目前的检查结果、治疗经过和病人的病情程度。了解病人对所用药物的名称、剂量、用法、疗效、不良反应等知识的掌握情况，尤其是病人能否掌握药物吸入技术，是否进行长期规律的治疗，是否熟悉哮喘急性发作先兆和正确处理方法，急性发作时有无按医嘱治疗等。评估疾病对病人日常生活和工作的影响程度。

②评估与哮喘有关的病因和诱因：a．有无接触变应原：室内是否密封窗户，是否使用毛毯、尼龙饰品，或使用空调等而造成室内空气流通减少；室内有无尘螨滋生、动物的皮毛和排泄物、花粉等。b．有无主动或被动吸烟，吸入污染空气如臭氧、杀虫剂、油漆和工业废气等。c．有无进食虾蟹、鱼、牛奶、蛋类等食物。d．有无服用普萘洛尔、阿司匹林等药物史。e．有无受凉、气候变化、剧烈运动、妊娠等诱发因素。f．有无易激动、紧张、烦躁不安、焦虑等精神因素。g．有无哮喘家族史。

③心理－社会状况：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，病人对环境多种激发因子易过敏，发作性症状反复出现，严重时可影响睡眠、体力活动。应注意评估病人有无烦躁、焦虑、恐惧等心理反应。由于哮喘需要长期甚至终身防治，可加重病人及家属的精神、经济负担。注意评估病人有无忧郁、悲观情绪，以及是否对疾病失去信心等。评估家属对疾病知识的了解程度、对病人关心程度、经济情况和社区医疗服务状况等。

（2）身体评估

①一般状态：评估病人的生命体征和精神状态；有无失眠，有无嗜睡、意识模糊等意识状态改变，有无痛苦面容。观察呼吸频率和脉率的情况，有无奇脉。

②皮肤和黏膜：观察口唇、面颊、耳郭等皮肤有无发绀，唇舌是否干燥，皮肤弹性是否降低。

③胸部体征：胸部有无过度膨胀，观察有无辅助呼吸肌参与呼吸和三凹征出现。听诊肺部有无哮鸣音、呼吸音延长，有无胸腹反常运动。但应注意轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，可不出现哮鸣音。

（3）实验室及其他检查

①血常规：有无嗜酸性粒细胞增高、中性粒细胞增高。

②动脉血气分析：有无PaO2降低，PaCO2是否增高，有无呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒。

③特异性变异原的检测：特异性IgE有无增高。

④痰液检查：涂片有无嗜酸性粒细胞，痰培养有无致病菌。

⑤肺功能检查：有无FEV1、FEV1／FVC%、VC等下降，有无残气量、功能残气量、肺总量增加，有无残气／肺总量比值增高。

⑥X线检查：有无肺透亮度增加。若出现肺纹理增多和炎性浸润阴影，提示并发现感染。注意观察有无气胸、纵隔气肿、肺不张等并发症的征象。

2．护理要点及措施

（1）病情观察：观察病人意识状态，呼吸频率、节律、深度及辅助呼吸肌是否参与呼吸运动等，监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况，了解病情和治疗效果。哮喘严重发作时，如经治疗病情无缓解，做好机械通气准备工作。加强对急性期病人的监护，尤其是夜间和凌晨哮喘易发作，严密观察有无病情变化。

（2）环境与体位：有明确过敏原者，应尽快脱离。提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，保持室内清洁、空气流通。根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸者提供床旁桌支撑，以减少体力消耗。病室不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物。

（3）氧疗护理：重症哮喘病人常伴有不同程度的低氧血症，应遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，吸氧流量为每分钟1～3L，吸入浓度一般不超过40%。为避免气道干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛，吸入的氧气应尽量温暖湿润。在给氧过程中，检测动脉血气分析。如哮喘严重发作，经一般药物治疗无效，或病人出现神志改变，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg时，应准备进行机械通气。

（4）饮食护理：约20%的成年病人和50%的患儿可因不适当饮食而诱发或加重哮喘，应提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物，若能找出与哮喘发作有关的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等，应避免食用。某些食物添加剂如酒石黄、亚硝酸盐（制作糖果、糕点中用于漂白或防腐）也可诱发哮喘发作，应当引起注意。戒酒、戒烟。哮喘急性发作时，病人呼吸增快、出汗，常伴脱水、痰液黏稠，形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难。应鼓励病人每天饮水2　500～3　000ml，以补充丢失的水分，稀释痰液。重症者应建立静脉通道，遵医嘱及时、充分补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

（5）口腔与皮肤护理：哮喘发作时，病人常会大量出汗，应每天以温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤的清洁、干燥和舒适，协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口，保持口腔清洁。

（6）用药护理：观察药物疗效和不良反应。

①β2受体激动药：指导病人按医嘱用药，不宜长期、规律、单一、大量使用。因为长期应用可引起β2受体功能下降和气道反应性增高，出现耐药性。指导病人正确使用雾化吸入器，以保证药物的疗效。静脉滴注沙丁胺醇时应注意控制滴速（每分钟2～4μg）。用药过程观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。

②糖皮质激素：吸入药物治疗，全身性不良反应少，少数病人可出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，指导病人喷药后必须立即用清水充分漱口以减轻局部反应和胃肠吸收。口服用药宜饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量，当用吸入剂时，通常需同时使用2周后再逐步减少口服量，指导病人不得自行减量或停药。

③茶碱类：静脉注射时浓度不宜过高、速度不宜过快、注射时间宜在10分钟以上，以防中毒症状发生，其不良反应有恶心、呕吐等胃肠道症状，心律失常、血压降低和兴奋呼吸中枢作用，严重者可致抽搐甚至死亡、用药时监测血药浓度可减少不良反应发生，其安全浓度为6～15ph／ml，发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进症者不良反应增加。合用西咪替丁（甲氰咪胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应加强观察。茶碱缓（控）释片有控释材料，不能嚼服，必须整片吞服。

④其他：色甘酸钠及尼多酸钠，少数病人吸入后可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。抗胆碱药吸入后，少数病人可有口苦或干感。酮替芬有镇静、头晕、口干、嗜睡等不良反应，对高空作业人员、驾驶员、操控精密仪器者应予以强调。

（7）促进排痰：痰液黏稠者可定时给予蒸汽或氧气雾化吸入。指导病人进行有效咳嗽、协助叩背有利于痰液排出，无效者可用负压吸引器吸痰。

（8）心理护理：缓解紧张情绪：哮喘新近发生和重症发作的病人，通常感到情绪紧张，甚至惊恐不安，应多巡视病人，耐心解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度的紧张状态，对减轻哮喘发作的症状和控制病情有重要意义。

3．健康教育

（1）疾病知识指导：指导病人增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的和效果的认识，以提高病人在治疗中的依从性。通过教育使病人懂得哮喘虽不能彻底治愈，但只要坚持充分的正规治疗，完全可以有效控制哮喘的发作，即病人可达到没有或仅有轻度症状，能坚持日常工作和学习。

（2）避免诱发因素：针对个体情况，指导病人有效控制可诱发哮喘发作的各种因素，如避免摄入引起过敏的食物；避免强烈的精神刺激和剧烈运动；避免持续的喊叫等过度换气动作；不养宠物；避免接触刺激性气体及预防呼吸道感染；戴围巾或口罩避免冷空气刺激；缓解期应加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力训练，以增强体质。

（3）自我检测病情：指导病人识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。学会利用峰流速仪来检测最大呼气峰流速（PEFR），做好哮喘日记，为疾病预防和治疗提供参考资料。峰流速仪的使用方法：取站立位，尽可能深吸一口气，然后用唇齿部分包住口含器后，以最快的速度，用1次最有力的呼气吹动游标滑动，游标最终停止的刻度，就是此次峰流速值。峰流速测定是发现早期哮喘发作最简便易行的方法，在没有出现症状之前，PEFR下降，提示早期哮喘的发生。临床试验观察证实，每天测量的PEFR与标准的PEFR进行比较，不仅能早期发现哮喘的发作，还能判断哮喘控制的程度和选择治疗措施。如果PEFR经常地、有规律地保持在80%～100%，为安全区，说明哮喘控制理想，如果PEFR为50%～80%，为警告区，说明哮喘加重需要及时调整治疗方案；如果PEFR＜50%，为危险区，说明哮喘严重，需要立即到医院就诊。

（4）用药指导：哮喘病人应了解自己所用各种药物的名称、用法、用量及注意事项，了解药物的主要不良反应及如何采取相应的措施来避免。指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术，遵医嘱使用β2受体激动药和（或）糖皮质激素吸入剂。与病人共同制订长期管理、防止复发的计划。

（5）心理－社会指导：精神－心理因素在哮喘的发生发展过程中起重要作用，培养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘治疗和护理的重要内容。哮喘病人的心理反应可有抑郁、焦虑、恐惧、性格改变等，应给予心理疏导，使病人保持规律的生活和乐观情绪，积极参加体育锻炼，最大程度保持劳动能力，可有效减轻病人的不良心理反应。此外，病人常有社会适应能力下降（如信心及适应能力下降、交际减少等）的表现，应指导病人充分利用社会支持系统，动员与病人关系密切的家人和朋友参与对哮喘病人的管理，为其身心健康提供各方面的支持。