胸腔穿刺置管术

胸腔积液为结核、恶性肿瘤晚期等疾病常见的并发症，常引起呼吸和循环功能不全，胸腔置管引流胸腔积液并向腔内注药是其治疗的重要措施。

【适应证】

1．大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。

2．胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。

3．抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。

4．通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。

【禁忌证】

1．有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝血治疗。

2．大咯血、严重肺结核及肺气肿等。

3．穿刺部位有炎症病灶。

4．对麻醉药过敏。

【检查前准备】

1．病人告知　向患者讲解胸腔置管的目的、方法及必要性，介绍导管的特点。讲解术中患者必须配合的要点。

2．病人准备

（1）消除或减轻患者的紧张情绪和顾虑，引导患者正确对待疾病，以良好的心态配合治疗。

（2）穿刺过程中不改变体位，不咳嗽及深呼吸，以免损伤胸壁组织器官。

3．物品准备　深静脉置管1套（内有深静脉穿刺针、金属导丝、硅胶管、皮肤扩张器、肝素帽）、缝合包、灭菌手套、3M敷贴、一次性引流袋、治疗盘1套（碘酊、75%的乙醇、棉签和胶布），并备阿托品、肾上腺素、利多卡因各1支，5ml注射器1副，床边备氧气。

【检查（治疗）配合】

1．向患者介绍置管过程，术中配合，术后可能出现的不适，向患者说明穿刺时避免大声说话和咳嗽，确需咳嗽要示意，以便医师及时将穿刺针退出胸膜腔。

2．协助患者取舒适体位，若取坐位则让患者做靠背椅，双手置椅背上，头部伏于椅背。若取半坐位，则上身稍转向健侧。

3．注意观察患者生命体征及进针后反应，若出现面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷等，应立即通知医师停止进针，并给予平卧位，并予紧急处理。

4．协助医师固定导管并用敷贴固定。

5．导管外端接一次性引流袋。

【护理】

1．一般护理　患者卧床休息；保持病室清洁、通风；注意保暖，预防感冒。因为引流出大量的胸腔积液的同时会丢失大量的蛋白质，术后应给予患者高蛋白质、高热量、高维生素、清淡易消化饮食，如肉汤、鱼汤、牛奶、鸡蛋等；多食新鲜蔬菜和水果、少食多餐；不能进食者给予静脉输液，必要时给予人血白蛋白、血浆、全血等营养液，以增强体质，促进患者尽快恢复。同时需加强生活护理，保证患者日常生活的正常进行，及时更换污染的床单、被套、衣裤，勤擦澡，使患者干净、舒适。

2．管道应用护理　深静脉导管柔软，组织相容性好，可较长时间保留。所以在保留导管期间导管护理是重要一环。

（1）妥善固定导管，避免滑脱，防止感染。注意导管外部分必须有效固定，将外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带，覆盖一无菌透明敷料贴在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐。近穿刺点皮肤再用无菌透明敷料加强固定，末端用胶布固定患者的胸壁上，并用别针将引流管固定患者衣服上，防止引流管在不慎中脱出。无菌透明敷料应在第1个24小时更换，以后每周更换1～2次，发现敷料污染、潮湿脱落或危及导管时及时更换。更换时在严格无菌操作下，用碘伏和乙醇消毒穿刺点周围皮肤，从穿刺点向外做旋转运动，直径为6～8cm，引流管接一次性引流袋每日更换，引流袋低于穿刺点60cm以上，以免引流液逆行进入胸膜腔引起感染。

（2）引流管护理。注意观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液，每3天局部穿刺点消毒并更换一次敷贴，如出汗多、局部有渗液、敷料粘贴不牢，应及时消毒并更换敷料。在置管治疗期间交代并叮嘱患者禁止淋浴，以防淋湿敷贴致局部感染及导管脱落。还应密切观察引流液的性质，准确记录引流量。为防止纵隔摆动，首次引流量应＜1000ml，控制引流速度，每分钟一般不超过50ml，以24小时不超过2000ml为宜。对年龄＞70岁及体质较弱患者引流速度及每日引流量应减少，防止纵隔摆动和复张性肺水肿的发生。如引流液呈鲜红色，及时通知医生。引流袋固定于床边，避免牵拉脱落，患者活动时关闭引流管，引流袋不能高于胸腔穿刺点，防止引流液逆流。引流袋每天更换1次，引流管与引流袋之间应完全密闭，以免影响胸膜腔内压力。

（3）对于脓性胸液需定时冲洗并灌注药物时可连接三通管，利用三通效应定时冲洗引流并注入药物进行冲洗。每日更换冲洗皮条及引流袋。

（4）对于气胸患者可用60ml注射器抽吸气体，第1次抽气量800ml，能完全吸尽者给予肝素帽封管，4～6小时再次抽吸。如此反复直至肺完全复张无气体吸出。气体不能抽尽者接负压引流瓶，负压＜20cmH2O。注意抽吸不宜过快，防止复张性肺水肿。

（5）胸腔内注药的护理。对于恶性胸腔积液患者引流后，为长期缓解或治愈胸腔积液，在排出胸液后需经导管向胸腔内注入化疗药物。如用顺铂、5－氟尿嘧啶、健择、白介素－2、香菇多糖等。用生理盐水20～40ml稀释，导管常规消毒，缓慢推注药液。注药完毕用稀释的肝素冲管后封管，嘱患者勤变换体位，使药物均匀分布于胸腔内，注药封管24～36小时后再开放引流，直至积液消失，若积液减少不明显，可重复给药1～2次。护理时要注意及时关闭引流管，帮助患者变换体位，使药物在胸腔内均匀分布，这样可有效杀灭转移灶和胸液中的恶性肿瘤细胞、促进胸腔积液的吸收。更换体位时注意观察患者有无不适反应、能否耐受。胸腔内注入化疗药物后还要时刻倾听患者表述的任何不适感，以便及时采取针对性措施，处理化疗药物的毒性反应。同时注意固定导管，防止脱落。

（6）导管堵塞及引流不畅的护理。中心静脉导管管腔细小，用于胸腔闭式引流，最大的缺点是引流不畅、堵塞。胸液黏稠和纤维絮状物堵塞导管是造成引流不畅的主要原因，故定期检查导管是否受压、扭曲，避免导管弯曲成死角而致阻塞是护理观察的重点。防止血凝块、纤维素膜使导管阻塞，每隔2小时挤压引流管1次，如不通畅，可用生理盐水冲管、尿激酶溶纤或用注射器抽吸通畅引流，若需夹管可用肝素封管，以预防管道堵塞。

（7）预防感染。由于化疗药物可引起患者不同程度的骨髓抑制，可出现血象降低，应每周监测血常规。当患者白细胞、血小板低于正常值时，应及时处理，向患者做好解释工作，提高依从性配合治疗。注意保持病室空气流通、新鲜，必要时每日用紫外线照射消毒1次，防止交叉感染。

3．健康教育

（1）活动指导：告知患者术后以卧床休息，半卧位为主，勿剧烈活动，更换体位时动作亦慢，尤其是夜间翻身时，防止导管滑脱。

（2）呼吸功能训练指导：指导病人进行最有效的呼吸方法，增大通气量，加强膈肌和辅助呼吸的运动，改善脊柱和胸廓活动状态。可采用腹式呼吸（呼吸缓慢、深长，放松所有辅助呼吸肌群），避免上胸廓活动，吸气为主动活动，呼气为被动活动，亦可采用吹气球，改善肺功能，增加肺活量。

（3）指导病人掌握有效咳嗽方法，辅以胸部叩击与胸壁震荡，促进肺内分泌物排出。其理想的体位是坐位，让病人了解咳嗽的机制，即深呼吸，然后关闭声门，引起胸内和腹内压的增高，然后声门开放，腹肌有力地收缩，使气体快速冲出。

（4）加强饮食指导：胸腔积液丢失的蛋白质易导致负氮平衡，削弱患者的免疫力，需补充足够的蛋白质及热量。嘱患者进食高蛋白质、高维生素饮食，必要时补充人血白蛋白，增强体质。

【注意事项】

1．注意观察引流液的性状、颜色，准确记录24小时引流量。

2．严格控制引流速度，过多过快都会使胸腔内压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。

3．引流过程中如出现胸痛、呼吸困难、四肢冰冷、血压下降等不适，应立即夹管停止引流，并取平卧位，及时告知医师，待病情好转稳定后再继续引流。

4．注意保持引流管的通畅，防止滑脱、扭曲、折叠。离床活动时，要避免外力牵拉，导致引流管滑脱或负压器脱开，下床活动时负压器不可高于穿刺口，应在穿刺口下60cm，也可夹闭导管，防止负压器内引流液倒流入胸腔，引起逆行感染。