支气管镜检查术

电子气管镜作为诊断和治疗肺和支气管疾病的重要工具，已在临床广泛应用。与光纤镜相比具有更高的分辨率和较广阔的视野和可操作性能，色彩逼真，更有利于发现细小病变。不仅可直接观察气管、支气管段、支气管管腔内的病变及黏膜改变情况，还可以通过毛刷或活检钳直接进入段以下支气管及肺内病变组织获得细胞或组织标本，位于段以上支气管的病变90%以上的患者经电子气管镜检查就能明确诊断，并能进行及时有效的介入治疗，包括活检、刷检、灌洗、局部注射化疗药物、电刀、氩气刀、冷冻切除肿瘤及气管支架置入等技术。位于段以下的支气管病变65%以上的患者经电子支气管镜检查（包括支气管肺泡灌洗、病变组织刷检、针吸及经气管镜肺病变组织活检等）就能明确诊断，从而得到及时有效的治疗。

【适应证】

原因不明的顽固性咳嗽，刺激性干咳，难以用支气管炎解释者或40岁以上患者咳嗽性质发生变化；不明原因咯血或痰中带血；不明原因肺不张，或反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎；临床或X线胸片疑为肺癌者；痰找癌细胞阳性，而胸部X线片检查未发现病灶者；不明原因的声嘶、喉返神经、膈神经麻痹者；弥散性肺疾病，诊断未明；选择性支气管造影；气管插管或切开时，做分泌物清除或了解气管、黏膜情况；胸科手术前了解病灶部位范围、决定手术方案，去除气管、支气管异物；建立人工气道，引导插管；微波、高频电刀、激光治疗气道内肿瘤；微波、球囊扩张、支架治疗、气道狭窄。

【禁忌证】

麻醉药过敏者；急性上呼吸道和肺部感染高热者；病人一般情况差，体质虚弱不能耐受者；肺功能严重损害，呼吸困难明显，而无通气支持者或给予通气支持氧分压仍低于安全范围；严重心脏病、心功能不全、严重心律失常；主动脉瘤、严重高血压；近期哮喘发作，或不稳定哮喘未控制者；出血、凝血机制异常者；大咯血者。

【检查（治疗）前准备】

1．病人告知　应向病人说明检查的目的和意义，术中可能出现的不适，有痰时的处理。

2．病人准备　精神紧张者可酌情予镇静药，咳嗽剧烈者给予强镇咳药（可待因）；术前30分钟可肌内注射阿托品0．5mg，青光眼、前列腺肥大、尿潴留、心率快者禁用。1%丁卡因溶液喷雾麻醉鼻咽部黏膜，2%盐酸利多卡因溶液气道吸入，术前应禁食水6小时。

3．物品准备　医师应全面了解病人的病史，有无禁忌证，检查目的明确，估计可能出现的并发症，并准备相应药品器械；仔细阅读胸部X线片或CT片，确定病灶部位；检查病人凝血功能、心电图，估计心功能状态、肺功能、血氧情况，准备好抢救药品、氧气、气管插管等急救物品。要做活检及细菌学检查的应准备好相应物品。

【检查（治疗）配合】

病人仰卧位，医生站在病人头侧，棉签探查鼻腔是否通畅；于通畅一侧进镜，至咽部、声门进气管、支气管；先观察健侧再到病侧，刷活检后应在清楚视野下观察有无出血。提高阳性率的几种措施：重视第一次活检，部位要准，以肿瘤基底部为好，有坏死物覆盖时，先将坏死物清除暴露病变后再钳取。宜几种活检手段相结合，根据镜下病变特征，选择有利取材的手段，如增殖病变以钳检＋针吸为主，浸润病变以刷检刮匙为主，间接征象以刷检和针吸为主。直视下可见病变先钳夹和刷检，最后一次刷检，将毛刷退至纤支镜前端后一并随镜拔出。术中局部麻醉要好，局部止血药物准备充分。一般来说，肿块大小、所处的位置以及操作者熟练程度和采用的手段是影响诊断阳性率的主要因素。

【并发症及护理】

1．喉头水肿及支气管痉挛　镜子通过上气道、声门进入气管时，如鼻腔出血，应用麻黄碱滴鼻止血；有时可能出现喉头水肿、支气管痉挛，通常与病人准备或麻醉不充分、动作粗暴刺激局部有关。原有哮喘或喘息性慢性支气管炎者更容易发生。表现为憋气、呼吸困难、发绀、喉内发出响声，因此而死亡者偶有发生。这种现象往往是一过性的，在痉挛发生时应暂停检查。同时消除病人紧张情绪，嘱其放松，并充分麻醉好气道，必要时吸氧，肌内注射阿托品等处理。

2．出血　是最常见的并发症之一，一般为活检或刷检后出血，发生率0．43%，术前应评价凝血功能，尿毒症患者尿素氮（BUN）＞300mg／L或肌酐＞30mg／L时应禁止活检。一般出血量少，不必特殊处理，1～3天可自行停止，局部应用0．01%肾上腺素即可，亦可加用巴曲酶（立止血）、凝血酶，大量出血，除局部止血药外可静脉注射或肌内注射垂体后叶素，或局部球囊压迫止血。

3．气胸　气胸主要见于活检，特别是经支气管镜肺活检的病人，发生率为0．4%～4%，气胸发生主要与基础疾病，活检部位有关，与活检钳的型号大小无关。肺活检后4～6小时复查胸透或胸片，气胸量＞20%时应穿刺抽气或插管闭式引流。

4．发热或感染　文献报道有0．03%～13%的患者在检查后出现发热，与机体应激、感染和组织创伤有关，发热多在24小时内消失。一般认为对高龄或肺部有明显的慢性阻塞性疾病的病人，检查后发热、感染的机会多于他人。也有个别病人在气管镜检查后发生肺炎和危及生命的败血症，因此术后常规应用抗生素治疗有利于预防感染。

5．心律失常　文献报道心律失常的发生率为24%～86%，受检者心律失常的发生，除了与支气管镜操作过程中的刺激有关外，机体的低氧也是心律失常发生的重要原因。心律失常主要有窦性心动过速、期前收缩、室性心动过速，偶见心搏骤停。对窦性心动过速或偶有期前收缩不必处理，若有T波改变者可吸氧。有严重心脏病，尤其心功能不全或严重心律失常者不宜行纤支镜检查。所以检查前常规行心电图检查。对有轻度心脏病，或60岁以上的病人做检查时应在心电监护下进行。

6．缺氧　支气管镜检查时，气道气流受阻，动脉血氧分压下降十分常见，对静息状态下动脉血氧分压低于60mmHg（8．0kPa）的病人进行气管镜检查，有一定的危险性，故对原来已有缺氧者应在吸氧条件下实行检查。60岁以下的病人检查后氧分压均下降6mmHg，抽吸时PaO2下降可达15～20mmHg；60岁以上的病人检查后PaO2平均下降10mmHg；PaO2＜70mmHg时术前、术中应给氧，检查宜慎重，PaO2＜60mmHg术前术中应高流量给氧、并尽可能缩短操作时间。

7．麻醉药过敏　良好的麻醉是检查得以顺利进行的基本条件，可减轻咳嗽，减少喉、支气管痉挛的发生。应用1%丁卡因和2%盐酸利多卡因黏膜表面麻醉，虽过敏反应发生率低，但偶有发生。轻则胸闷、恶心、呕吐或皮疹；重则出现抽搐、呼吸心搏停止。

防治方法：①详细询问病人有无麻醉药过敏史。②先喷入极小量以观察有无反应，3分钟后无过敏反应可常规喷雾。③一旦出现过敏反应，病人应平卧，吸氧，必要时皮下注射肾上腺素；镇静剂也是术前常用药物，国外也有报道因镇静药过量而致死者，对严重通气障碍呼吸抑制者不宜使用。一旦发生呼吸抑制可使用呼吸兴奋药、吸氧或人工辅助通气。

【注意事项】

1．嘱病人术后2小时后，咽部麻醉作用消失后方可进食，以免发生误吸。

2．检查后因麻醉药的作用，咽喉部会有不同程度的异物感，1～2小时可自行消失，应尽量避免用力咳嗽，以免引起刷检或活检部位的出血。

3．检查后患者应留观15～30分钟。主要观察患者有无咯血、声音嘶哑等情况。有出血者，尤其取活检的患者，观察时间不能少于30分钟，并做好相关健康教育，消除紧张情绪。大量出血者对症处理，待病情稳定后，应护送病人回病房或门诊留观室，并与临床医师交代病情。