急性左侧心力衰竭

急性左侧心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征，以急性肺水肿或心源性休克为主要表现。

【病因与发病机制】

导致急性左侧心力衰竭的病因是与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔，感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱锁断裂所致的瓣膜性急性反流，还有其他高血压心脏病血压急剧增高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多、过快，上述各种病因导致心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左侧心力衰竭。

【临床表现】

根据心脏排血功能减退的程度、速度和持续时间的不同，以及代偿功能的差别有4种不同表现。

1．心源性昏厥　心脏本身排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺血、发生短暂的意识丧失，发作持续时间数秒钟时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿－斯综合征。

2．休克　由于心排血功能低下，导致心排血量不足而引起的休克。临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全、颈静脉怒张等表现。

3．急性肺水肿　典型发作是突然、严重气急，伴严重呼吸困难，呼吸频率＞30～40次，端坐呼吸，阵阵咳嗽，口唇青紫、大汗，咳出泡沫样痰，心率增快，血压在起始时增高，以后降至正常或降低，肺啰音和端坐呼吸，血脉氧饱和度＜90%。

4．心搏骤停　严重心功能不全的表现。

【辅助检查】

1．急性肺水肿　典型X线示蝴蝶形状大片阴影由肺门向周围扩散。

2．心电图　帮助确诊急性左侧心力衰竭的病因以及了解心室负荷情况。

3．动脉血气　评估氧合情况、通气情况、酸碱平衡和碱缺失。

4．NT－pro血浆B型利钠钛　其＞300pg／ml和BNP为100pg／ml作为诊断分界线。

【治疗原则】

1．一般治疗

（1）抗感染：有针对性选择抗生素治疗。

（2）控制血糖：根据血糖监测结果控制血糖。

（3）分解代谢产物：保证能量和氮平衡。

（4）保护肾功能：在合理治疗措施的情况下，实时监测肾功能。

2．氧气和通气支持　开放气道，急性左心功能不全伴有低氧血症给予高流量吸氧，将氧饱和度维持在＞95%～98%；无创性通气支持有2种，持续气道正压通气和（或）无创性正压机械通气，在这些措施无效的情况下，予以气管插管。

3．药物治疗

（1）吗啡：静脉注射3～5mg，必要时可重复1次，用药后注意观察有无呼吸抑制。

（2）血管扩张药：使用多功能重症监护设备，严密观察血压、心率、心律变化。

（3）利尿：静脉注射呋塞米后15～30分钟观察尿量。

（4）洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）静脉注射需缓慢。

【护理】

1．评估

（1）健康史和相关因素。①一般情况：病人的年龄、性别、职业、婚姻状态、营养状况，尤其注意与现患疾病相关疾病史和药物使用情况、过敏史、手术史、家族史。②发病特点：患者有无导致急性左侧心力衰竭的病因和诱因，病情严重性以及心功能分级。③相关因素：是否合并其他脏器官功能不全的表现。

（2）身体状况。①生命体征。体温、心律、心率、血压、神志、精神、营养、皮肤色泽、尿量以及缺氧程度。②水肿部位及程度。轻度水肿：距小腿关节以下；中度水肿：膝关节以下；重度水肿：膝关节以上和（或）伴胸腔积液、腹水。③体位：半卧位或端坐卧位，减轻呼吸困难。

2．护理要点及措施

（1）心理护理：由于交感神经系统兴奋性增高，呼吸困难进行性加重，病人易产生恐惧心理。医护人员在抢救病人时应保持镇静、操作熟练、忙而不乱；注意保护性医疗措施，不在患者床旁谈论病情，做好护理记录。

（2）保持环境整洁、安静，室内温度适宜，避免增加感染的可能，限制探视人员出入。

（3）病情观察：患者劳力性或夜间阵发性呼吸困难，心率增快、乏力、尿量减少、心尖部闻及舒张期奔马律时，应及时与医师联系。出现急性肺水肿征兆，应立即救治，协助患者取端坐位，双腿下垂，肺水肿伴严重低氧血症和二氧化碳潴留，药物不能纠正者应考虑气管插管和呼吸机辅助呼吸。

（4）密切观察记录患者神志、面色、心率、心律、呼吸频率、血压、尿量、药物反应情况，检查血电解质、血气分析以及缺氧程度，持续高流量高浓度吸氧，每分钟6～8L，氧气湿化罐内加入20%～30%乙醇，病情严重者采用无气管插管通气支持，包括持续气道正压或无创正压机械通气，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸，通过氧疗将氧饱和度维持在95%～98%。

（5）使用静脉留置针穿刺：迅速建立两条静脉通道，遵医嘱使用药物并观察药物不良反应。①吗啡：静脉注射3～5mg，用药后注意观察有无呼吸抑制。②快速利尿：静脉注射呋塞米20～40mg，4小时后可重复1次，用后注意协助患者排尿。③血管扩张药：应用可采用微量输液泵控制药物速度。④洋地黄制剂：用于快速心房颤动的病人或已知有心脏扩大伴左心室收缩功能不全者，毛花苷C静脉注射，首次剂量是0．4～0．8mg。氨茶碱对解除气管痉挛有效，注意缓慢注射。

3．健康教育

（1）应向患者讲解各种诱因，嘱患者避免诱发因素，发生急性肺水肿时不要恐慌，保持情绪稳定极为重要。

（2）饮食指导。控制钠盐的摄入，给予低胆固醇、低动物脂肪、高蛋白质、高热量、富含高维生素、清淡易消化的饮食。

（3）强心药物：最常见洋地黄毒性反应是恶心、呕吐、黄视、心率加快或减慢等。应用洋地黄期间，应严密观察心率、心律、尿量变化及胃肠道症状。

（4）应用血管扩张药：如硝普钠、硝酸酯类等，输液过程中不能突然坐起或站立，以防出现低血压而晕倒。如果出现低血压表现时，应立即平卧，减慢或停止输液。

（5）教会患者控制饮水量，每天保持出入量平衡，切忌暴饮、暴食，以免加重心脏负担，诱发急性心功能不全。静脉输液时，速度不能超过40滴／分。

（6）告知患者和家属在静脉注射呋塞米后15～30分钟排尿，准确记录尿量。

（7）保持排便通常，必要时服用缓泻药，切忌用力。