室性心律失常指起源于心室的心律失常，包括室性期前收缩（室早）、室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）等。
（一）室性期前收缩
室性期前收缩（ventricular extrasystole）指在窦性激动尚未到达之前，自心室中某一起搏点提前发生激动，引起心室除极，为最常见的心律失常之一。
【常见病因】
1．自主神经功能因素 此系室性期前收缩最常见的原因之一。当自主神经功能失调时，不论是迷走神经兴奋，还是交感神经兴奋，均可使心肌的快、慢纤维的兴奋性失去均衡可使不应期和传导速度发生改变，引发折返性室性期前收缩。
2．器质性心脏病
（1）心肌炎：室性期前收缩发生率为34．3%～81．3%
（2）扩张性心肌病：室性心律失常的发生率高达83%～100%，尤其是当EF＜0．40时易诱发室性心律失常。
（3）急性心肌梗死：以起病最初数小时发生率最高。急性心肌梗死在监护期中室性期前收缩的检出率为63．2%。R－on－T型室性期前收缩是诱发快速性室性心动过速及心室颤动的“先兆”。
（4）高血压左心室肥厚：在无心功能不全时，室性期前收缩和短阵室性心动过速的发生率为2%～10%；如有心功能不全，发生率可明显增高。
（5）甲状腺功能亢进性心脏病：室性心律失常的发生率约为14%，以室性期前收缩多见。
（6）心力衰竭：常合并各种心律失常以室性心律失常最多见。
3．电解质平衡失调 低血钾、低血镁。
4．抗心律失常药 可致心律失常最常见的是洋地黄。室性期前收缩在洋地黄中毒性心律失常中最多见，亦最早出现，发生率为50%～60%。可呈频发、二联律、三联律多源性等心房颤动伴室性期前收缩二联律、三联律是洋地黄中毒的特征性表现；双向性室性期前收缩亦是洋地黄中毒的特征。多源性或多形性室性期前收缩的出现常提示为重度洋地黄中毒。
【临床表现】
1．症状 室性期前收缩最常见的症状是心悸、心脏“停搏”感，也有无症状者。可有胸闷心前区不适、头晕、乏力，摸脉有间歇。偶发室性期前收缩，通常很少影响每分钟心排血量，当出现二联律，三联律、多源性室性期前收缩或短阵室性心动过速时，心排血量就会受到明显影响症状。
2．心电图特征 见图7－8。
（1）提前发生的QRS波群，时限通常超过0．12秒钟，宽大畸形，ST段随T波移位，T波的方向与QRS波群主波方向相反。
（2）室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。
（3）室性期前收缩后出现完全性代偿间歇。
（4）室性期前收缩的类型：室性期前收缩可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩；如此类推。连续发生2个室性期前收缩称为连发室性期前收缩；连续3个或以上室性期前收缩称室性心动过速。
（5）室性并行心律：心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为：①异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定；②长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整倍数；③当主导心律的冲动下传与心室异位起波点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种QRS波群形态之间。
图7－8 室性期前收缩
【治疗】
1．室性期前收缩治疗对策
（1）无器质性心脏病、无明显症状者不必用药，应向患者解释清楚。
（2）无器质性心脏病有症状而影响工作和生活者，可先用镇静药，无效时可选用美西律、普罗帕酮；心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞药。
（3）有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则上只处理基础心脏病。
（4）有器质性心脏病并有较重的心功能不全：尤其是成对或成串的室性期前收缩患者宜选用胺碘酮、利多卡因、美西律（慢心律）等药。
（5）急性心肌梗死早期出现的室性期前收缩：宜静脉使用胺碘酮、利多卡因。
（6）室性期前收缩伴发于心力衰竭低血钾、洋地黄中毒、感染肺心病等情况时，应先治疗上述病因。
（7）曾有室性心动过速心室颤动发作史或在室性心动过速发作间歇期时的室性期前收缩（大多为R－on－T型室性期前收缩），应选用曾对室性心动过速有效的药物来治疗室性期前收缩。
2．治疗室性期前收缩用药方法
（1）紧急处理
①胺碘酮：降低心源性猝死的发生率。
②利多卡因。
③β受体阻滞药：对没有血流动力学改变和房室传导阻滞的急性心肌梗死病人，常规使用β受体阻滞药可降低早期心室颤动的发生率，可用普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔（美多心安）、纳多洛尔等。
④维拉帕米（异搏定）：对特发性室性心动过速及极短联律间期型室性心动过速有显著效果，并对间歇期出现的室性期前收缩尤其是极短联律间期型室性期前收缩也有明显的疗效，并可明显减少其猝死发生率。
⑤其他药物：a．普罗帕酮；b．普鲁卡因胺；c．苯妥英钠：主要用于洋地黄中毒时的心律失常。本药属强碱性，对静脉有刺激切勿外漏。d．硫酸镁：在有心功能不全或有房室传导阻滞不便使用上述药物时可选用本药。
（2）非紧急处理（缓解症状的药物治疗）。①β受体阻滞药：普萘洛尔、阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔，可使心率减慢。如心率＜55次／分应减量至停药。长期使用β受体阻滞药时不应突然停药，以免产生停药综合征。②钙拮抗药：维拉帕米（异搏定）。③美西律（慢心律）。④普罗帕酮（心律平）。⑤胺碘酮。
（3）射频消融治疗：对药物治疗无效的顽固性室性期前收缩症状明显者可考虑。适应证：①无器质性心脏病；②急性心肌缺血；③慢性心脏病变。
（二）室性心动过速
室性心动过速是指起源于希氏束分叉处以下的3～5个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。与阵发性室上形式上心动过速相似，但症状比较严重。小儿烦躁不安、苍白、呼吸急促；年长儿可诉心悸、心前区疼痛，严重病例可有晕厥、休克、充血性心力衰竭者等。发作持续24小时以上者，则可发生显著的血流动力学改变。体检发现心率增快，常在150次／分以上，节律整齐，心音可有强弱不等现象。
【常见病因】
室性心动过速常发生于各种器质性心脏病患者，最常见为冠心病。可由心脏手术、心导管检查、严重心肌炎、先天性心脏病、感染、缺氧、电解质紊乱等原因引起。
【临床表现】
1．症状
（1）轻者可无自觉症状或仅有心悸、胸闷、乏力、头晕、出汗。
（2）重者发绀、气促、晕厥、低血压、休克、急性心力衰竭、心绞痛，甚至衍变为心室颤动而猝死。
（3）快而略不规则的心律，心率多在120～200次／分，心尖区第一心音强度不等，可有第一心音分裂，颈静脉搏动与心搏可不一致，偶可见“大炮波”。
2．心电图表现 见图7－9。
（1）心室率常在150～250次／分，QRS波宽大畸形，时限增宽。
（2）T波方向与QRS主波相反，P波与QRS波之间无固定关系。
（3）Q－T间期多正常，可伴有Q－T间期延长，多见于多形室速。
（4）心电图特征：①3个或以上的室性期前收缩连续出现。②QRS波群形态畸形，时限超过0．12秒，ST－T波方向与QRS波群主方向相反。③心室率通常为100～250次／分，心律规律，但亦可不规律。④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离，偶尔个别或者所有心室激动逆传夺获心房。⑤通常发作突然开始。⑥心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，突前发生一次正常的QRS波群。
图7－9 室性心动过速
【治疗原则】
1．利多卡因0．5～1．0mg／kg，经静脉滴注或缓慢推注。必要时可每隔10～30分钟重复，总量不超过5mg／kg。此药能控制心动过速，但作用时间很短，剂量过大能引起惊厥、传导阻滞等毒性反应。
2．伴有血压下降或心力衰竭者首选同步直流电击复律（每秒钟1～2J／kg），转复后再用利多卡因维持。预防复发可用口服普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪（乙吗噻嗪）。
3．对多型性室速伴Q－T间期延长，如为先天性因素，则首选β受体阻滞药，禁忌Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类药物和异丙基肾上腺素。而后天性因素所致者，可选用异丙肾上腺素，必要时可试用利多卡因。
4．预防复发的首要步骤为去除病因，如治疗心肌缺血，纠正水、电解质平衡紊乱，治疗低血压、低血钾，治疗充血性心力衰竭等有助于减少室速发作的次数。
（三）心室扑动与心室颤动
心室扑动（ventricular flutter）和心室颤动（ventricular fibrillation，）分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿－斯综合征发作和猝死。
心室颤动是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变；而心室扑动则为心室颤动的前奏。
【常见病因】
1．冠心病，尤其是发生不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心功能不全和（或）室壁瘤以及急性心肌梗死后6个月内的患者。
2．原发性扩张型和肥厚型心肌病。
3．瓣膜病，尤其是主动脉瓣狭窄或关闭不全合并心绞痛或心功能不全的患者。
4．洋地黄药物过量等。
【临床表现】
临终前心室颤动一般难以逆转，突然意外地发生于无循环衰竭基础的原发性心室颤动，可呈短阵或持久发作，给药及时且治疗恰当的，有长期存活的可能。心电图示P－QRST波群消失，代之以150～250次／分振幅较大而规则的心室扑动波，或500次／分振幅大小不一且不规则的心室颤动波（图7－10）。
【治疗】
1．防治其病因。
2．用24小时动态心电图监测室性心律失常，或以心电图运动负荷试验或临床电生理技术诱发室性快速心律失常，以识别有发生原发性室颤的高危险的患者。
3．应用抗心律失常药物消除室速、减少复杂性室性期前收缩（如室性期前收缩连发、多源性室性期前收缩、R在T上型的室性期前收缩）。以动态心电图、心电图运动负荷试验、临床电生理技术或血药浓度评价疗效。
图7－10 心室颤动
4．用起搏器或手术治疗慢性反复发作的持久性室速或预激综合征伴心室率快速的房颤、房扑患者。
5．做冠状动脉旁路移植术，或经皮冠状动脉球囊扩张术、旋切术、旋磨术、激光消融术、支架放置术等以改善心肌供血；室壁膨胀瘤及其边缘部内膜下组织切除以切断室性心律失常的折返途径。
6．急性心肌梗死后长期应用β受体阻滞药。
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