高血压（primary hypertension）是以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。其并发症有脑卒中、心脏病及肾脏病，严重危害人们健康，致死、致残率高。
【常见病因与诱发因素】
原发性高血压的发病有与遗传因素和环境因素有关：①高血压有明显的家族聚集性；②环境因素是不同地区人群血压水平与饮食中盐的摄入量显著有关，摄入盐越多，血压水平与患病率越高；③精神、神经作用：肾素－血管紧张素－醛固酮系统平衡失调；④其他因素如胰岛素抵抗、避孕药的使用、吸烟、饮酒过度、肥胖及前列腺素A或E不足。
【临床表现】
1．缓进型高血压 起病多数隐匿，早期无明显症状。随着病情发展血压持续性升高，则可出现脑、心、肾、眼底等器质性功能损害。
2．高血压危重症表现
（1）高血压危象：收缩压突然明显升高达260mmHg，舒张压达120mmHg以上，病人出现剧烈头痛、头晕、眩晕，亦可有恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视物模糊、腹痛、尿少、尿频、排尿困难，可伴有自主神经紊乱症状，在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾衰竭、高血压脑病。多由于紧张、劳累或突然停用降压药引起。
（2）高血压脑病：由于脑部小动脉持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩张，引起急性脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高的一系列临床表现，剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安、脉搏慢而有力、呼吸困难或减慢，视力障碍、神志不清、意识模糊，甚至昏迷，也可出现暂时性偏瘫、失语，发作短暂者数分钟，长者达数小时或数天。
（3）脑血管病：脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。
（4）心力衰竭。
（5）慢性肾衰竭。
（6）主动脉夹层：呈现突发、急起、剧烈、而持续不能耐受的胸部疼痛，某些患者可因剧烈疼痛导致休克、虚脱。
3．高血压的危险分层 见表7－1。
表7－1 高血压的危险分层
低危组：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压Ⅰ级、无其他危险因素，属低危者。
中危组：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素。
高危组：高血压水平属1～2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级，但无其他危险因素。
很高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素，或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1～3级并有临床相关疾病。
【辅助检查】
1．血常规 红细胞和血红蛋白基本正常，但急进型高血压时可有Coombs test（抗人球蛋白试验）阴性的微血管病性溶性贫血，伴畸形红细胞。血红蛋白高者血液黏度大。
2．尿常规 肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，有少量尿蛋白、红细胞。
3．肾功能 成人肌酐＞114．3μmol／L，老年人和妊娠者＞91．5μmol／L。
4．胸部X线检查 可见升主动脉弓部纡曲延长，其升部、弓部或降部可扩张。
5．心电图 可发现心肌缺血，心脏传导阻滞和心律失常，如室性期前收缩、心房纤颤，还可显示左心室肥厚。
6．超声心动图 左心室、左心房心腔扩大，左心室壁收缩活动减弱。
7．动态血压 根据血压的昼夜变化，可以将血压分为勺型和非勺型高血压。
8．眼底检查 测量视网膜中心动脉压可见增高，不同疾病期有不同的改变。
Ⅰ级：视网膜动脉痉挛。
Ⅱ级：①视网膜动脉轻度硬化；②视网膜动脉显著硬化。
Ⅲ级：Ⅱ级加视网膜病变（出血或渗出）。
Ⅳ级：Ⅲ级加视盘水肿。
9．其他检查 血脂增高，部分病人血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ水平增高。
【治疗】
1．治疗原则
（1）低危患者：改变不良生活方式，观察6个月后，无效再决定是否使用降压药。
（2）中危患者：在病情允许的情况下，积极改善生活方式，同时观察血压制危险因素数周，再决定是否用降压药。
（3）高危患者和极高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床症状进行强化治疗。
2．治疗目标
（1）中青年高血压血压降至130／85mmHg以下。
（2）合并靶器官损害或糖尿病血压降至130／80mmHg以下。
（3）合并肾功能不全或蛋白尿血压降至130／85mmHg以下，甚至降至125／75mmHg。
（4）老年人高血压血压控制在140／95mmHg以下，尤其要控制收缩压。
3．非药物治疗
（1）控制体重：体重应维持在理想范围：体重指数（BMI）＝体重（kg）／身高2（m2），体重指数控制在＜24kg／m2以下，或控制腰围男性＜85cm，女性＜80cm。
（2）限制钠盐摄入：限盐每日＜6g，不但使血压降低，还可使患者用药量减少。
（3）平衡膳食、合理营养：少食或不食含盐高的腌制品，减少膳食中饱和脂肪的摄入，多吃蔬菜水果及纤维素多的食物，摄入足量的蛋白质，注意钾、钙、镁的补充，严格限制饮酒。
（4）适量运动：应根据年龄、身体状况、经济条件可选择快走、慢跑、游泳、健身操等有氧训练。对于中、重度高血压患者须避免竞争性体育运动，不宜选择过于强烈的运动，运动频度3～5次／周，每次持续30～50分钟，运动时最大心率＝170－年龄，或本人最大心率的70%～80%，作为运动适宜的心率。
（5）保持健康心态：高血压患者应努力保持充足的睡眠，减轻紧张繁忙的工作压力，保持心理平衡、乐观的健康心态。
4．药物治疗 临床常用药物有5类：利尿药、β受体阻滞药、钙拮抗药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。
药物治疗原则：①采用较小的有效剂量开始，以减少不良反应的发生，视血压控制情况逐渐增加用药量，达到控制血压目标。②推荐使用每日1次，24小时平稳有效的长效制剂，以保证24小时平稳降压。③单一药物疗效不佳时，及时采取两种或两种以上药物联合用药，提高降压效果减少不良反应，不宜将一种药物的量加得过大。④判断降压药物是否有效或是否需要更改治疗方案时，应考虑药物达到最大疗效。
5．高血压急症治疗原则
（1）迅速降低血压，选择静脉滴注给药。
（2）控制血压应采取逐步控制性降压治疗，即开始的24小时内将血压降低20%～25%，48小时内血压不低于160／100mmHg。
（3）选择起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小的降压药。另外，最好在降压过程中不明显影响心率、心排血量和脑血流量。硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和地尔硫
注射液相对比较理想。硝普钠往往是首选的药物。
【护理】
1．评估
（1）健康史和相关因素：患者有无家族遗传性高血压病史，有无糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中或肾脏病家族史，有无长期精神紧张、吸烟、饮酒过度、肥胖、长期食盐过多。
①一般状况：病人的年龄、性别、职业、婚姻状态、营养状况、尤其注意与现患疾病相关疾病史和药物使用情况、过敏史、手术史、家族史。
②发病特点：根据患者临床表现、血压水平和症状，评估心血管病危险因素和有无潜在并发症的危险。
③相关因素：判断高血压的原因（明确有无继发性高血压），初步判断高血压的发病时间、分级。
④评估影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。
⑤测量血压：必要时测量双下肢血压，计算体重指数，测量腰围及臀围。
⑥高血压分级：按血压水平将高血压分为1、2、3级，见表7－2。
表7－2 血压水平和分类（2010年中国高血压防治指南）
（2）身体状况：①寻找靶器管损害以及相关临床的情况。②辅助检查：血常规、尿常规、肾功能、胸部X线检查、心电图、超声心动图、动态血压、眼底检查［Ⅰ级：视网膜动脉痉挛；Ⅱ级：a．视网膜动脉轻度硬化；b．视网膜动脉显著硬化；Ⅲ级：Ⅱ级加视网膜病变（出血或渗出）；Ⅳ级：Ⅲ级加视盘水肿］。其他检查：血脂增高，部分病人血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ水平增高。
2．护理要点及措施
（1）病情观察
①观察高血压早期表现：头痛、头晕、颈项板紧、疲劳。
②观察高血压器官受累的表现：胸闷、气短、心绞痛、多尿等。
③观察高血压并发症：高血压危象、高血压脑病、脑血管病的表现，头痛、烦躁、眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等表现。
④舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视物模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿恶性或急进型高血压的表现。
⑤观察并发症：心绞痛，高血压脑病，脑血管病包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。
⑥观察降压药的反应。
⑦观察肾功能。
⑧观察直立性低血压表现：头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐。
⑨观察生命体征，心率、心律、血压、水肿的部位和程度，并做好护理记录。
（2）并发症的观察与护理
①高血压急症：高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg和（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。及时处理高血压急症十分重要，紧急情况下在几分钟到1小时内迅速降低血压，采用静脉途径给药；次急情况下在几小时到24小时内降低血压，可使用快速起效的口服降压药。
a．评估高血压的程度，严密监护生命体征和神志，及时发现高血压急症各类的临床表现。当血压＞180／120mmHg伴即将发生或进行性靶器管损害，卧床休息，持续监测血压，尽快应迅速降低血压选择适宜有效的降压药物。
b．患者应入住监护室，持续监测心电、血压、血氧饱和度、呼吸，首选静脉降压药，降压目标是1小时使动脉压迅速下降，但下降幅度不超过25%；在2～6小时血压降至160／100～110mmHg。防止血压过快降低引起肾、脑或冠状动脉缺血。如果降低的血压水平可耐受且临床情况稳定，在24～48小时逐步降低血压达到正常水平。
c．密切观察神志、瞳孔、呼吸频率、缺氧程度，持续吸氧，必要时使用无创呼吸机。
d．急诊检查血生化、血常规、心肌酶、动脉血气分析。
e．根据病人肝、肾功能情况选择适当药物，有效控制血压。
f．做好病人心理护理，尽可能消除病人的恐惧、紧张感，必要时给予镇静药，保证病人充分休息，以提高降压药物的疗效，控制血压于稳定状态。
g．掌握补液量和输液的速度，防止血容量短期内急骤增多，引起血压急剧升高，导致高血压危象。
h．发生心绞痛按心绞痛观察护理。
i．发生心肌梗死按心肌梗死观察护理。
j．颅内出血按脑出血观察护理。
k．急性左心衰竭按急性左侧心力衰竭观察护理。
②主动脉夹层观察护理：主动脉夹层动脉瘤70%～80%是由于高血压所致，该病是一种预后很差的血管疾病，临床诊断48小时内病死率高达36%～72%，如病变累及肾动脉病死率可达50%～70%。疑似病例应即刻进行鉴别诊断，确保救治及时。
a．密切观察疼痛的部位及性质、神志、心率、血压、呼吸、氧饱和度、肾功能、下肢肢体血供的监测。
b．有效镇痛、平稳降压、减慢心率，防止夹层继续撕裂。
c．患者病情平稳，即刻实施介入术。
d．做好患者心理护理，避免患者精神紧张。
e．卧床休息，保持排便通畅。
③急性冠状动脉综合征的护理：高血压合并急性冠脉综合征时出现持续胸痛。a．密切观察疼痛的部位和时间；b．监测血压变化：降血压可首选硝酸甘油，也可选择硝普钠，减低心脏前后负荷，缓解心绞痛症状；c．心绞痛症状持续不缓解，立即静脉注射吗啡，密切监测血压、心肌酶及心电图动态变化，及早发现急性心肌梗死，采取有效血管再通治疗。
（3）一般护理
①根据高血压的危险分层，限制活动。
②防止发生意外伤害的护理：评估患者有无发生坠床的危险，嘱患者起床或体位变化时避免用力过猛、突然变换体位，床上排尿，协助如厕，加用床档，避免坠床。
③警惕急性低血压反应。使用降压药后如有晕厥、恶心、乏力，立即平卧，采取头低足高位，增加脑部血流量；如有头晕、眼花、耳鸣等症状时应卧床休息。
④静脉持续输入降压药的护理。静脉给药速度不可过快，避免血压骤降引起心、脑、肾灌注不足。
⑤使用利尿药时应监测电解质，以防发生低血钾。
⑥在应用降压药物治疗过程中，应嘱其卧床休息，满足生活护理。在变化体位时动作应尽量缓慢，防止发生直立性低血压。
⑦血压稳定可进食时，及时改为口服药物维持血压。
⑧饮食低盐低脂饮食，限制动物脂肪、钠盐和热量的摄入，少食油脂性多的食物，如瓜子、花生、干果、黄油、冰淇淋。
3．健康教育
（1）使患者了解相关高血压的知识、危险因素、非药物治疗与长期随访的重要性，坚持终身治疗的必要性，有针对性的纠正不良生活方式，如紧张、吸烟、酗酒，正确认识高血压药物的疗效和不良反应。
（2）向患者说明高血压病需坚持长期规律治疗和保健护理的重要性，将血压控制在“理想”水平的目的是防止靶器官进一步损害，使心、脑、肾得以保护。
（3）养成良好的生活习惯，情绪稳定，劳逸结合，避免熬夜，掌握放松紧张的心理的调控方式。
（4）积极控制心血管病的危险因素，戒烟、戒酒，控制体重、血糖、血脂和血压。
（5）合理饮食，减少食盐、动物脂肪的摄入量，多食水果、蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量，保持排便通畅，必要时服用缓泻药。
（6）适当参加体育锻炼，并注意血压变化，如有不适应及时休息；血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心、呕吐等症状时及时就医。
（7）服用降压药注意事宜：①采用较小的有效剂量。②为有效防止靶器官的损害，24小时血压稳定于目标范围内。按时服用降压药物，不要随意换药和减少药物的用量。③服用降压药物期间，定时测量血压、脉搏，当血压突然升高或降低时要及时就医。④服用利尿药的患者要定时复查血钾、血钠、血氯。
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