心包积液和缩窄性心包炎

急性心包炎是常见的心包疾病，是心包膜脏层和壁层的急性炎症，可以同时并存心肌炎和心内膜炎，也可以是唯一的心脏病损。常是全身疾病的一部分或由邻近器官组织病变蔓延导致。

【病因与发病机制】

1．病因　常见的病因为风湿热、结核及细菌感染。近年来，病毒、肿瘤、尿毒症性及心肌梗死性心包炎发病率明显增加。

（1）感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等感染引起。

（2）非感染性：常见的有急性非特异性心包炎、自身免疫疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性大动脉炎等）、2型自身免疫（急性风湿热、自身反应性心包炎、心脏损伤后综合征、心肌梗死后综合征、心包切开综合征）、代谢性疾病（尿毒症、胆固醇性心包炎、黏液性水肿、痛风等）、肿瘤性疾病（原发性／继发性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、胃肠肿瘤等）、药物反应性、创伤、邻近脏器病变、放射性、其他疾病（结节病、淀粉样变性等）。

2．发病机制　心包是包裹心脏的密闭液囊，内层为心包的脏层，外层为心包的壁层。心包腔内有少量液体，为15～50ml。心包主要生理功能是固定心脏在纵隔内位置，减少心脏与周围组织间的摩擦，屏障作用，辅助或协调左、右心室舒张功能的相互作用，维持心室的顺应性。心室射血时心包腔内负压利于心房充盈。急性炎症反应时可分为纤维蛋白性或渗出性两种。在急性期，心包壁层和脏层上纤维蛋白、白蛋白及少许内皮细胞的渗出，此时无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体量可由100ml至2～3L，多为黄而清的液体，偶可浑浊不清、化脓性或呈血性。急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不至于引起心包压力升高，故不影响血流动力学。但如液体迅速增多，心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包内压力急骤上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，并使周围静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降，构成急性心脏压塞的临床表现。

【临床表现】

1．纤维蛋白性心包炎

（1）症状：心前区疼痛为主要症状，如急性非特异性心包炎及感染性心包炎；缓慢发展的结核性或肿瘤性心包炎疼痛症状可能不明显。疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩及左肩胛骨，也可达上腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。本病需注意与心肌梗死相鉴别。

（2）体征：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦而发生，呈搔刮样粗糙音，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压可更容易听到。

2．渗出性心包炎

（1）症状：呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸，身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。

（2）体征：心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区；心尖冲动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；心音低而遥远；在有大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压所引起的支气管呼吸音。大量渗液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小。按积液时心脏压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。

3．心脏压塞　快速心包积液时可引起急性心脏压塞，出现明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，如心排血量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环淤血、颈静脉恕张、静脉压升高、奇脉等。

【辅助检查】

1．化验检查　取决于原发病，感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快等炎症反应。

2．X线检查　对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值。可见心脏阴影向两侧增大，心脏搏动减弱或消失，尤其是肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。成年人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X线难以检出其积液。

3．心电图　急性心包炎时心电图异常主要表现为：常规导联（除aVR外）普通ST段抬高呈弓背向下型，一至数天后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数个月后T波逐渐恢复正常。渗出性心包炎，心包积液时可有QRS波群低电压及电交替，无病理性Q波，无Q－T间期延长；常有窦性心动过速。

4．超声心动图　对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区。心脏压塞时的特征为：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。可反复检查以观察心包积液量的变化。

5．心包穿刺　心包穿刺的主要指征是心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎。抽取心包穿刺液行常规涂片、细菌培养和寻找肿瘤细胞等。

6．心包镜及心包活检　有助于明确病因。

【治疗原则】

针对原发病因有效治疗，预防和治疗并发症。各种心包炎如出现压塞综合征，临床观察一旦出现心包压塞应及时心包穿刺引流，以缓解症状。结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎。

对症处理主要是限制活动或卧床休息，镇痛。