动脉粥样硬化性周围血管病

外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）是指冠状动脉以外的动脉血管发生了病变，其主要原因是动脉发生了粥样硬化。粥样硬化累及脑动脉、肾动脉、和肢体动脉等时，可使患者发生残疾，生活质量下降或日常生活不能自理，重者可导致死亡。本节重点介绍动脉粥样硬化累及主动脉及其分支导致的周围血管病。

【病因和发病机制】

动脉粥样硬化引起动脉管腔不同程度的狭窄和堵塞，使受阻动脉远端缺血、组织坏死，引起组织器官一系列的临床表现。如脑动脉的病变可导致脑组织供血不足而发生萎缩，严重者有智力减退甚至发生痴呆；肾动脉病灶导致的肾动脉供血不足可致肾血管性高血压，下肢动脉缺血时，患者会出现跛行等；锁骨下动脉缺血，会导致上肢无脉和（或）脑部供血不足。

动脉管腔狭窄或闭塞继发血栓形成时，血栓脱落会造成栓塞，如脑动脉粥样硬化斑块继发血栓形成可导致脑梗死（软化），肾动脉血栓形成造成肾组织梗死。

严重的粥样斑块部位血管萎缩，局部形成动脉瘤。如主动脉病灶可形成主动脉瘤。脑动脉病灶可形成小动脉瘤，在血压突然升高时并发脑出血。

导致动脉粥样硬化的临床因素主要有：血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、早发冠心病史和年龄。代谢因素包括：高三酰甘油血症、凝血和纤溶功能异常、炎症反应、氧化应激、同型半胱氨酸和代谢综合征等。生活因素包括：导致动脉粥样硬化性饮食、超重和肥胖、缺乏运动、心理社会因素、遗传影响、性别等。

【临床表现】

1．肢体动脉缺血　下肢动脉发生动脉粥样硬化斑块的概率高于上肢动脉。

（1）下肢动脉缺血的早期表现为患肢麻木，运动后易疲劳。局部皮肤温度较对侧偏凉。随着动脉管腔狭窄的加重，患者可出现间歇性跛行，是一种特征性的运动障碍。表现为运动（行走）时局部疼痛，停止运动（行走）即可缓解，再次运动（行走）疼痛可反复出现。为狭窄的血管腔内血流不能满足运动肌群的灌注需求所致。随着动脉管腔狭窄的进一步加重，患者会在静息状态下感到下肢局部疼痛、麻木、感觉异常，部分患者会出现夜间加重的静息痛。下肢动脉管腔完全堵塞而无法代偿时，可引起坏疽。

（2）上肢缺血多以上肢乏力、桡动脉搏动消失、双上肢血压明显不等为就诊原因。可伴有上肢皮肤温凉、上肢麻木、活动后上肢易疲劳等症状。如合并锁骨下动脉窃血，可有头晕、耳鸣、视力下降等症状。

2．肾动脉缺血　肾动脉狭窄可引起肾性高血压，患者可有头痛、头晕、视力减退等表现。患者血压升高进程较急骤，药物难以控制。肾区可闻及血管杂音。

3．腹主动脉瘤　动脉粥样硬化侵袭使动脉形成动脉瘤，腹主动脉瘤较常见。

腹主动脉瘤多为查体发现的腹部搏动性肿物，部分患者会有脐周及中上腹部的胀痛不适。由于动脉瘤瘤体的压迫或破裂会引起相关部位的疼痛、出血。粥样硬化斑块继发血栓形成，血栓脱落会引起斑块远端栓塞。如肠系膜动脉栓塞，病人会出现剧烈腹痛、腹胀。如肠壁组织缺血梗死引起便血和麻痹性肠梗阻。腹主动脉瘤的急性破裂可导致失血性休克。

【辅助检查】

1．多普勒血管超声　通过描记动脉搏动血流的波形协助诊断。肢体动脉缺血时可通过描记动脉波形、测定肢体各部位的节段收缩压及计算踝／臂指数，判断下肢缺血程度。

2．血管彩色超声　通过探查动脉管径、管壁和粥样斑块大小帮助诊断。

3．血管造影　通过动脉插管注入造影剂，确认病变的部位、范围。为进一步的治疗方案提供依据。因腹主动脉瘤内常有血栓形成，故在一定条件下选择使用。

4．磁共振血流成像（MRA）　特异性和敏感性优于其他无创检查，精确性高。尤其适用于慢性肾功能不全，不能耐受造影剂的患者。

5．CT血管成像（CTA）　特异性和敏感性接近动脉造影，在血管疾病的诊断上应用较广泛。

6．肾图、超声波和肾显像、排泄性尿路造影、血浆肾素活性测定、肉丙素药物试验可协助肾动脉狭窄的诊断。

7．腹部X线片　肿块较大、钙化明显时可辅助腹主动脉瘤的诊断。

【治疗原则】

1．二级预防和药物治疗

（1）控制动脉硬化的危险因素：戒烟、饮食结构调整、降低血压、控制血糖、增加运动、控制体重。

（2）肢体动脉闭塞患者应使用抗凝血、扩血管药物，根据疼痛程度使用镇痛药物。常用药物有：阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、华法林、低分子肝素、前列地尔等。

（3）腹主动脉瘤患者避免瘤体破裂。主要应注意：①控制血压，避免血压值的剧烈波动；②限制活动，避免腹部受到外力挤压；③控制情绪；④防止便秘；⑤减少导致腹压骤然增高的因素，如剧烈咳嗽等。

2．介入治疗　是局限性动脉狭窄的首选方法。锁骨下动脉狭窄、肾动脉等介入治疗技术已广泛应用于临床。方法为将造影导管送入狭窄部位，通过造影了解狭窄有关的信息后，沿指引导丝送入球囊导管，通过高压球囊的挤压作用在狭窄部位进行球囊扩张。扩张后如残余狭窄高于预期，则放置血管内支架。腹主动脉瘤则需行腔内隔绝术。

3．手术治疗　下肢动脉闭塞有严重的间歇跛行、静息痛、缺血性坏疽及长期不愈合的缺血性溃疡，应考虑血管重建，以挽救肢体。常见手术方式：动脉内膜剥脱术、人工血管旁路移植术或自体静脉旁路移植术、静脉动脉化。

肾动脉病变常见手术包括：肾动脉病变内膜剥脱术、肾动脉狭窄段切除吻合术、血管壁成形术、冠状动脉旁路移植术、脾肾动脉吻合术、自体肾移植。

腹主动脉瘤手术方法是切除肾动脉瘤的同时，进行人工血管重建腹主动脉。

【护理】

1．评估

（1）健康史及相关因素

①一般情况：病人的年龄、性别、职业、婚姻状况、营养。

②疼痛与运动：疼痛的部位、性质、程度、发作的诱因和持续时间，有无麻木、肢冷、针刺感，有无运动后肢体疲乏，有无间歇跛行及静息痛。了解跛行距离和跛行时间。静息痛有无夜间加重。

③既往史：a．吸烟史，应详细询问烟龄，每日吸烟量；b．生活史：应是否长期在湿冷的环境中工作或生活；c．感染和外伤史。

（2）查体：①观察患者四肢皮肤颜色、温度、弹性，有无肌肉萎缩、坏疽、溃疡和感染并详细记录；②触摸双侧肱动脉、桡动脉、双侧胫后动脉、足背动脉搏动；③测量四肢血压并记录；④测量跛行距离和跛行时间；⑤肾动脉粥样狭窄患者听诊肾区有无血管杂音；⑥了解患者心理，家庭成员是否能给予足够支持。

（3）辅助检查：影像学提示动脉闭塞的部位、范围、性质、程度和侧支循环。

2．护理要点及措施

（1）饮食护理：控制饮食，给予清淡，易消化、低脂饮食。禁止酗酒，绝对禁烟。

（2）皮肤护理：①注意观察患肢的肤色及温差、远端动脉搏动情况，保持足部清洁干燥，避免足部受伤，注意肢体保温，禁止局部热敷或冷敷。未明确患肢局部无血栓形成时，不建议局部按摩，避免挤压患肢的按摩动作。②有坏疽或溃疡时，应制动。抬高患肢30°～50°密切观察溃疡伤口有无异味、创面有无出血及分泌物。保持伤口清洁干燥，及时清除坏死组织及分泌物，局部换药，1次／日。也可用过氧化氢溶液、生理盐水依次清洗，应用祛腐药及生肌药，必要时切开引流。注意伤口包扎不能过紧，避免软组织损伤。如发生干性坏疽，应每日换药时评估伤口，仔细修剪干痂，减少创面棱角，减少坏死物质吸收。

（3）活动与休息：及时消除患肢疼痛，因疼痛不能入睡或不思饮食，应选择药物镇痛。加强肢体活动，促进侧支循环。根据患者运动能力，以运动后无疼痛感觉为标准，指导合理运动。避免因疼痛引起的畏惧运动情绪。如怀疑合并局部血栓形成，则不宜增加患肢运动。

（4）一般护理：①合并糖尿病者，严格控制血糖，维持在5～8mmol／L。需要行截肢手术的患者，术前空腹血糖应控制在＜6．7mmol／L，术后血糖应控制在＜10mmol／L。②积极控制血压，避免血压波动。③消除患者紧张情绪，促进患者积极配合治疗。④老年患者，合并有高血压、冠心病等疾病者，应警惕伴发的心脑血管意外。做好相应的观察护理。

（5）预防感染：控制局部及全身感染，预防合并全身感染。

（6）行介入术治疗或人工血管旁路移植术者，按相关术后护理常规护理（参见第5章第二节相关内容）。重点是严密观察生命体征，预防再灌注损伤。及时发现患肢疼痛、非凹陷性水肿、关节僵硬等。严密观察术口渗血情况。注意观察远端动脉搏动恢复及肢体温度的变化，同时应注意观察患肢疼痛、肤色、感觉平面、足趾、距小腿关节活动等情况。及时发现下肢动脉旁路移植术后早期血栓形成等并发症的发生。

3．健康教育

（1）指导患者坚持遵医嘱服药，不能随意停用或漏服。嘱患者如服用华法林，定期复查凝血功能，以调整华法林的剂量。

（2）嘱患者坚持进低脂、清淡饮食，禁烟，减轻血液黏滞度。

（3）加强身体锻炼，加速周围循环的血液流动，减少血栓的形成。

（4）防止坏疽肢体再损伤。教会患者选择正确体位，避免局部感染避免双膝交叠动作，加强患肢保暖，避免受凉，选择平底软布鞋、软布棉袜，勤换鞋袜，预防真菌感染。

（5）指导患者增强自我防护意识，如服用抗凝血药物则更应防止跌碰伤、摔伤，刷牙时用软毛刷，动作轻柔。不要抠鼻，减少黏膜受损。若有牙龈出血、鼻出血、便血、女病人月经量过多等情况，应及时到医院复诊。